 |
 | Algoritm diagnostic în anemiile copilului |  |
|
DrBlajutEma
Administrator
 
|
|
Articol preluat din Revista Romana de Pediatrie pentru sectiunea EMC pediatrie.
Prof. Dr. V. Popescu, Clinica de Pediatrie, Spitalul Clinic de Copii „Dr. Victor Gomoiu“, Bucuresti Anemia este un semn de boala, dar nu un diagnostic final. Scopul clinicianului este de a defini cauza anemiei. Anemia poate fi datorata scaderii productiei sau cresterii distrugerii sau pierderii de eritrocite. Istoricul (anamneza – ce conține date privind dieta, infectia sau prezenta unor boli cronice, o serie de medicamente si expunerea la diferite noxe din mediul înconjurator, etnia), asociat cu examenul clinic si examenele de laborator (determinarea hemoglobinei, hematocritului si indicilor eritrocitari, numarului de reticulocite, frotiul de sânge periferic) poate constitui punctul de plecare al unor noi evaluari (studii asupra hemolizei, în unele cazuri examenul maduvii osoase), faciliteaza clasificarea (eritrokinetica si morfologica) si diagnosticul de anemie, urmat de stabilirea etiologiei anemiei. INTRODUCERE Anemia poate fi definita ca o reducere a concentrat iei hemoglobinei, hematocritului sau numarului de eritrocite/mm3. Conventional, limita inferioara a normalului este situata la 2 deviatii standard sub cifra medie a populat iei normale. Astfel, 2,5% din populatia normala va fi clasificata în mod eronat ca deținând anemie (Oski si colab, 1998). Bizuindu-ne strict pe o definitie numerica a anemiei, se poate, însa, în mod contrar, sa se minimalizeze manifestarile patologice semnificative ale bolii (Olcay si colab, 1996). Functia primara a eritrocitelor este de a „elibera“ oxigen, în cantitate adecvata în raport cu solicitarile metabolice ale organismului. Astfel, determinarea metabolismului oxigenului si a starii de compensare cardiovasculara asociata trebuie sa fie luate în considerare în definirea anemiei. Indivizii cu o predilectie pentru hemoglobina în zona superioara a normalului pot fi hemoglobinodeficient i cu valori în limite normale joase. De exemplu, copiii cu boli congenitale de cord cianogene, insuficienta respiratorie sau hemoglobinopatii, entitati care altereaza afinitatea oxigenului, pot fi în mod functional anemici, cu hemoglobina în limite normale. Un eritrocit natural traieste aproximativ 120 de zile si apoi este îndepartat din circulatie si trecut în sistemul reticulo-endotelial (SRE). Pierderea zilnica de eritrocite este echilibrata prin eritropoieza eficienta. Anemia este rezultatul ruperii echilibrului homeostazic între producerea de eritrocite si pierderea/distrugerea de eritrocite. În mod clasic, cauzele fiziologice ale anemiei sunt grupate în doua categorii: producere scazuta de eritrocite si distrugere accelerata sau pierdere crescuta de eritrocite. Deoarece anemia este un semn al bolii si nu un diagnostic final, evaluarea diagnosticului unui sugar sau copil anemic consta în determinarea cauzei care a dus la perturbarea homeostaziei eritrocitare. În tabelul 1, anemiile majore ale copilului sunt clasificate în raport cu mecanismul principal de producere, la care, daca este posibil, se adauga si cauza determinanta. Diferentierea între aceste cauze poate fi descurajanta si necesita întrebuințarea unor teste ca numaratoarea eritrocitelor, care frecvent nu este obisnuita în cursul evaluarii initiale a celor mai multi pacienti. Cel mai adesea, anemia este o descoperire incidentala, în cursul unui screening de rutina al unui copil altminteri sanatos (Kohli –Kumar, 2001) sau o observatie neanticipata în cursul evaluarii unei boli acute sau cronice a copilului. În lucrare se prezinta o abordare a algoritmului diagnostic al anemiilor copilului, cu evaluarea datelor obtinute prin: anamneza, examenul fizic, datele paraclinice (hemoglobina, hematocritul si indicii eritrocitari, numarul de reticulocite, determinarea procesului de hemoliza, punctia biopsie medulara), clasificarea anemiilor si stabilirea diagnosticului anemiei si stabilirea diagnosticului etiologic al anemiei. [url=http://www.99poze.ro/p/15989bec7827261715c313b46aac159c.jpg]  [/url]
A. Anamneza Un istoric detaliat este nespus de util în definirea în final a cauzei anemiei. În afara de istoricul pacientului, un istoric matern trebuie sa fie adăugat în evaluarea sugarului anemic de la nastere la 6 luni de viata. Deoarece numeroase anemii au o baza ereditara, este esential sa se includa istoricul familial în evaluarea oricarui copil anemic. Manifestarile cheie ale istoricului sunt prezentate în tabelul 2. [url=http://www.99poze.ro/p/a2ddc8c8c4ebeb5d51f919134503b8eb.jpg]  [/url]
Datele anamnestice ale copilului includ dieta, o infect ie sau o boala cronica, medicamentele luate de pacient, expunerea sa la diferiti factori din mediul înconjurator si apartenenta etnica. Dieta, în cursul perioadei de sugar, este, în particular, relevanta de deficienta de fier. Sugarii alimentat i puternic cu lapte de vaca integral sau formule de lapte de vaca fara supliment de fier sunt cu risc pentru dezvoltarea unei deficiente martiale. Desi fierul prezent în laptele matern este mai bine absorbit decât cel din laptele de vaca, el este insuficient pentru a acoperi nevoile de crestere ale sugarilor ce primesc numai lapte matern, care vor dezvolta o carenta martiala dupa 9-12 luni de viata. Deficienta vitaminei B12 poate aparea la sugarii alimentati la sân de mame cu regim strict vegetarian. Sugarii alimentati exclusiv cu lapte de capra prezinta riscul de creștere a unei deficiente de acid folic. Vârsta copilului ca element de recunoastere a anemiei poate fi importanta pentru diagnostic. Anomaliile intrinseci ale membranei eritrocitelor si enzimopatiile eritrocitare pot fi prezente în perioada neonatala, fiind caracterizate prin anemie si icter, spre deosebire de anomaliile majore ale lantului beta al hemoglobinei (ca si siclkemia, talasemia majora, care prezinta valori hematologice naturale în perioada neonatala, ele putând fi diagnosticata catre vârstele de 3-6 luni sau chiar mai târziu. Vârsta de debut, de asemenea, poate fi importanta în diferentierea unei anomalii hematologice câstigate a seriei eritrocitare de una congenitala. Multe anemii hemolitice sunt genetic determinate. O anemie genetica ca sferocitoza ereditara poate fi sugerata printr-un istoric familial de hiperbilirubinemie neonatala, anemie, icter, splenomegalie, splenectomie sau litiaza biliara. Un istoric familial ce indica o transmitere dominanta sugereaza o anomalie a membranei eritrocitare sau o hemoglobinopatie, în timp ce o transmitere recesiva este caracteristica celor mai multe enzimopatii. În diagnosticul diferential al anemiei la copil, frecvent a variatelor cauze trebuie luate în considerare. Deficienta de fier si anemia din procesele infectioase acute si cronice sunt de departe cele mai comune cauze ale anemiei în copilarie. Urmeaza ca frecventa cauzele genetice ca sferocitoza ereditara. Apartenent a etnica este caracteristica unei anemii hemolitice (sicklemia cu prevalenta mai mare la americanii africani si la africani, iar talasemia este comuna bazinului mediteranean sau Asiei de sud-est). Alte cauze ale anemiei sunt relativ neobisnuite. B. Examenul fizic Cel mai important semn fizic al anemiei este paloarea, dar aceasta este frecvent o manifestare discreta, care devine evidenta numai îndată ce anemia este relativ severa (Hb Copiii tolereaza destul de bine anemia relativ severa când aceasta se instaleaza lent. Unii copii cu anemie prin deficienta martiala au putine simptome când hemoglobina este în jur de 50-60 g/l. Copiii cu sicklemie, care prezinta cronic nivelul de hemoglobina între 65 si 80g/l, au frecvent activitate normala si simptome rare. Tahicardia este prezenta numai când anemia este severa sau cu debut brusc. În anemiile medii si severe se depisteaza frecvent un suflu sistolic, în particular la focarul pulmonarei sau plurioficial, ca si prezenta, mai rara, a unui suflu venos (venous hum) la nivelul venelor cervicale. Icterul, apreciat corect prin sclere galbene, sugereaza un proces hemolitic, desi unii copii cu anemie hemolitica cronica nu prezinta clinic icter. Limfadenopatia, hepatosplenomegalia si semnele si simptomele unei boli sistemice trebuie confirmate paraclinic. Tulburarile gastrointestinale sunt, de asemenea, frecvente; ele sunt atribuite suntarii sângelui din teritoriul splanhnic: anorexie, balonare postprandiala, tulburari de tranzit. La fetele aflate în perioada pubertara o cauza frecventa o reprezintă anomaliile ciclului menstrual: amenoree si metroragii. C. Confirmarea de laborator a suspiciunii clinice de anemie (diagnosticul paraclinic) Hemoglobina, hematocritul si indicii eritrocitari (tabelul 3) Computere electronice moderne determina cu acuratet e numarul de leucocite, eritrocite si trombocite ca si nivelul hemoglobinei (Hb), VEM (volumul eritrocitar mediu) si HEM (hemoglobina eritrocitara medie). Hematocritul (Ht) si concentratia medie de hemoglobina eritrocitara (CHEM) sunt valori computer- derivate. Multe computere electronice celulare determina, de asemenea, largimea distributiei eritrocitelor (red cellular distribution width-RDW), care evalueaza variabilitatea dimensiunilor eritrocitelor, evidentiata ca anizocitoza în frotiul de sânge periferic. Hemoglobina poate, de asemenea, fi determinata cu spectrofotometre, care trebuie calibrate periodic, iar hematocritul poate fi usor determinat prin microcentrifugare. Valorile hematocritului pot fi estimate prin multiplicarea valorii hemoglobinei cu 0,3, iar nivelul hemoglobinei este estimat prin împartirea hematocritului cu 0,3. VEM, masurat direct prin computere electronice, procura o baza de decizie a stabilirii daca populatia eritrocitara este macrocitara, normocitara sau microcitara. Totusi normele legate de vârsta (figura 1) trebuie luate în considerare pentru a stabili aceasta situatie, deoarece eritrocitele fatului si nou-nascutului sunt macrocitare, în timp ce în cursul primilor 2-3 ani de viata ele sunt clar microcitare, în comparatie cu valorile de la vârsta de adult. HEM reflecta continutul de hemoglobina al eritrocitelor si asigură o evaluare cantitativa a hipocromiei evidente pe frotiul sanguin. Deoarece cele mai multe anemii microcitare sunt, de asemenea, hipocrome, HEM este, de obicei, propor- tionala cu VEM si poate fi chiar mai sensibila decât VEM în diagnosticul unei usoare deficiente de fier. CHEM este o constanta derivata mai degraba decât o valoare determinata direct si nu este utila în evaluarea hipocromiei. O valoare înalta a CHEM este, totusi, caracteristica sferocitozei ereditare. [url=http://www.99poze.ro/p/dc3729ea29ac9a72893963215716eba6.jpg]  [/url]
[url=http://www.99poze.ro/p/58d6a22c47309d537fa541ab016fcfcf.jpg]  [/url]
Numarul de reticulocite O reticulocitoza crescuta poate fi presupusa când exista o policromatofilie pe frotiul de sânge si poate, uneori, sa fie acompaniata de o crestere a VEM pentru că reticulocitele sunt mai mari decât eritrocitele mature. Numaratoarea de reticulocite poate fi facuta pe un frotiu de sânge colorat cu albastru de metilen prin stabilirea procentajului de eritrocite cu vizibila coloratie albastra a reticulului filamentos. Eritrocitele normale au o viata de aproximativ 100 de zile astfel ca 1% dintre astea sunt îndepartate din circulatie în fiecare zi. Noile eritrocite contin reticulul filamentos colorabil pentru aproximativ o zi si jumatate, astfel ca numarul normal de reticulocite este de 1-2%. Metoda manuala este înlocuita în prezent prin numaratoarea autonoma fluorescenta a reticulocitelor prin metoda moderna de catre computerul electronic programat, care realizeaza o numarare a reticulocitelor cu o acuratete absoluta. Numarul normal perfect al reticulocitelor este 40-75x10/l. Valorile scazute (sub 40x10/l) indica o productie diminuata a maduvii eritroide, iar valorile crescute (peste 100x10/l) indica o hiperplazie eritroida a maduvei osoase, frecvent asociata cu hemoliza. Un numar tranzitoriu crescut al reticulocitelor este constatat dupa o sângerare, cu pierdere acuta de sânge si dupa instituirea unei terapii specifice cu fier, acid folic, vitamina B12, în cazuri de anemii prin carenta de fier, acid folic, vitamina B12. Determinarea procesului de hemoliza (evaluarea clinico-paraclinica a hemolizei) Hemoliza se datoreaza unei cresteri a ratei de distrugere a eritrocitelor, care duce la un timp de supraviet uire care este mai mic de 100-120 de zile (durata normala de supravietuire). În hemoliza acuta, cu un debut repede al instalarii anemiei, o productie compensatorie crescuta de eritrocite, mediata de eritropoietina, are loc în câteva zile, anterior aparitiei reticulocitozei. În hemolizele cronice, anemia este, de obicei, prezenta datorita faptului ca rata de productie si distrugere a eritrocitelor nu mai este echilibrata. Cu toate acestea, la unii pacienti, gradul de hemoliza este compensat complet prin cresterea productiei de eritrocite, ce determina un nivel normal al hemoglobinei. Acesti pacienti prezinta, totusi, un numar crescut de reticulocite. În cele mai multe stari hemolitice cronice, numarul de eritrocite este distrus extravascular, în tesutul reticuloendotelial din splina, ficat si maduva osoasa. În celulele reticuloendoteliale, hemoglobina este catabolizata în fier, aminoacizi si bilirubina, metabolit al hemului. Cei mai multi pacienti cu hemoliza cronica severa prezinta frecvent niveluri serice crescute de bilirubina neconjugata si multi sunt icterici. Cu toate acestea, conjugarea si clearence-ul hepatic pot determina nivele normale ale bilirubinei serice, iar hiperbilirubinemia si icterul clinic nu trebuie considerate ca date esentiale ale diagnosticului de hemoliza. Cresterea cronica a ratei metabolismului bilirubinei si excretiei biliare, caracteristice hemolizelor congenitale si cronice, determina frecvent litiaza biliara, calculii biliari fiind compusi din bilirubinat de calciu si, de obicei, multipli si radio-opaci. Hemoliza intravasculara primara este caracteristica unor anemii hemolitice care sunt mediate imun, induse de medicamente sau de procese microangiopatice. Hemoglobina este eliberata în plasma, unde se combina cu haptoglobina. Complexul hemoglobinahaptoglobina este apoi îndepartat fără întârziere din plasma de catre sistemul mononucleare-fagocite, unde hemoglobina este catabolizata în continuare în bilirubina (tabelul 4). Când rata clearence-ului depaseste rata sintezei hepatice a haptoglobinei, nivelul seric al haptoglobinei scade sub limita normala (20-200 mg/dl) si pacientul cu hemoliza este adesea anhaptoglobinemic. Absenta sau scaderea nivelului de haptoglobina serica este, de asemenea, vazuta în starile hemolitice, când distrugerea eritrocitelor este primar extravasculara. În hemoliza intravasculara acuta, puterea de legare a haptoglobinei de hemoglobina poate fi depasita si hemoglobina libera si nelegata este excretata prin rinichi, determinând hemoglobinurie, care este indicata printr-un test pozitiv pentru sângerari oculte, fara eritrocite în sedimentul urinar; în starile hemolitice cronice, hemosiderina poate fi prezenta în sedimentul urinar. [url=http://www.99poze.ro/p/3dc45baf8f81566d883b6dc1ca8d6435.jpg]  [/url]
Punctia-aspiratie si biopsia de maduva osoasa Examinarea maduvei osoase este dureroasa si nu trebuie efectuata pentru ratiuni banale. De exemplu, în sicklemie, sferocitoza ereditara si talasemie, examenul maduvei osoase procura putine informatii care sunt, de obicei, obtinute prin studiul sângelui periferic. Determinarea feritinei serice si alte studii ale fierului aproape întotdeauna previn necesitatea unei punctii-aspiratii medulare în scopul evaluarii tezaurizarii fierului (hemosiderinei) în sistemul reticuloendotelial. Punctia aspiratie a maduvii osoase poate fi necesara pentru diagnosticul anemiei pure (cu afectare numai a eritrocitelor) si a neutropeniilor. Maduva osoasa trebuie, uzual, evaluata când diagnosticul de leucemie este luat în discutie sau când sunt suspectate o metastaza de la o malignitate, o insuficienta a maduvei osoase sau o tezaurizare a maduvii ca în bolile Gaucher si Niemann-Pick. Vor fi evaluate: celularitatea globala, morfologia si maturatia liniilor celulare hematopoietice. Biopsia cu acul, care poate fi efectuata în acelasi timp cu aspiratia maduvii osoase, procura un fragment medular si este, în special, utila pentru evaluarea arhitecturii si celularitatii maduvei. Aspiratia medulara este frecvent indicata în starile trombocitopenice pentru evaluarea numarului de megakariocite, indicator al productiei de trombocite. Cea mai interesanta informatie obtinuta prin biopsia maduvii osoase la sugari si copii, în comparatie cu adultii, este o predominanta a limfocitelor mature. D. Stabilirea diagnosticului anemiei si clasificarea anemiilor Clasificarea eritrokinetica a anemiilor se bazeaza pe faptul ca nivelul hemoglobinei reflecta echilibrul între productia de catre maduva osoasa si rata distrugerii lor periferice. Astfel, cele mai multe anemii pot fi clasificate ca anemii prin scaderea producerii de eritrocite (anemii de origine centrala) si anemii prin cresterea pierderilor de eritrocite (anemii de origine periferica); în acest ultim grup intra anemiile posthemoragice acute si anemiile hemolitice. Clasificarea morfologica a anemiilor se bazeaza pe mărimile eritrocitelor (VEM) si pe morfologia lor. Un numar de anemii ale copilului sunt asociate cu aspectul caracteristic al eritrocitelor (figura 2 A, B, C, D, E, F, G, H, I, J, K, L); în acest cadru, examenul morfologic al eritrocitelor si frotiul sanguin periferic (figura 3) sunt ingrediente esentiale ale diagnosticului. [url=http://www.99poze.ro/p/bc1fbf60e8db4d13c2230c30f0f9e079.jpg]  [/url]
[url=http://www.99poze.ro/p/a826943d71fcfe970d1ba2105187c53a.jpg]  [/url]
Algoritmul diagnostic bazat pe cele două criterii – eritrokinetic si morfologic – este prezentat în figura 4. În cazul unui copil cu o anemie suspectata este necesar sa se determine daca anemia este prezenta în momentul examenului, în raport cu standardele adecvate vârstei. Concentratia hemoglobinei la obsidian este aproximativ cu 5 g/l mai scazuta decât la albi, diferenta care nu este explicata de deficienta de fier sau talasemie. În etapa urmatoare, evaluarea anemiei se va face în raport cu mecanismul de producere: scaderea productiei de eritrocite (aregenerativa) sau cresterea distrugerii eritrocitelor (hemoliza). Aceasta diferentiere este evaluata cel mai usor prin numarul reticulocitelor. Fiindcă reticulocitoza reflecta cresterea activitatii eritroide a maduvei osoase, o reticulocitoza crescuta este foarte sugestiva pentru un proces hemolitic, în timp ce reticulocitopenia este caracteristica unui proces aregenerativ. În continuare, dimensiunile medii ale eritrocitelor si concentratia hemoglobinei în eritrocite trebuie determinate prin masurarea VEM si HEM, utilizând evaluarea celulara computerizata. În final, morfologia actuala a eritrocitelor este evaluata prin colorarea frotiului sanguin periferic (a se vedea figura 3). O data ce aceste determinari au fost efectuate se poate realiza un diagnostic prezumtiv al celor mai multe anemii la copil. E. Stabilirea diagnosticului etiologic al anemiei • Contextul anamnestico-clinic si o serie de examene screening hematologice. Acestea au deosebita valoare în stabilirea diagnosticului etiologic al unei anemii. O valoare orientativa o are frotiul de sânge periferic (Lanzkowsky, 1980) (a se vedea figura 3 si 4). Anemiile datorate deficitului de producere a hemului (de exemplu anemia hipocroma hiposideremica, anemia sideroblastica s.a.) sau unei anomalii de sinteza a globinei (de exemplu β-talasemia) sunt microcitare si hipocrome. Anemiile datorate deficitului de factori necesari maturatiei eritroblastice sunt macrocitare, frotiul de sânge periferic demonstrând prezenta macroovalocitelor. Marea majoritate a anemiilor hemolitice sunt normocitare si normocrome, exceptie facând talasemiile. Examinarea frotiului de sânge periferic are o valoare particulara în cazul anemiilor hemolitice, deoarece multe dintre acestea au anomalii morfologice caracteristice care – practic – încuviințează stabilirea diagnosticului: • sferocitoza este întâlnita în anemia sferocitara ereditara si în unele anemii hemolitice autoimune; • ovalocitoza este caracteristica unei anemii hemolitice ereditare cu aceeasi denumire; • sicklemia (celule în „secera“) este caracteristica drepanocitozei; • acantocitoza este întâlnita în a-β-lipoproteinemie, picnocitoza infantila, anemiile hemolitice din arsuri; • un procentaj semnificativ crescut de schizocite si prezenta eritrocitelor cu alură bizar (în „coaja de ou“, în „casca de pompier“ s.a.) sunt elemente morfologice caracteristice anemiei hemolitice microangiopatice (CID, sindromul hemolitic-uremic). Indicatii pentru încadrarea bolnavului în una dintre categoriile morfologice majore de anemii – microcitare hipocrome, macrocitare si normocitare normocrome – se obtin si din studiul indicilor eritrocitari (VEM, HEM, CHEM) (tabelul 5). [url=http://www.99poze.ro/p/aaf882c0efea88716d8e60bb2fcaf7c3.jpg]  [/url]
Frotiul de sânge evidentiaza în plus anizocitoza si poikilocitoza, caracteristice unor anemii. • Examenul maduvei osoase. Este indicat în cazul unor aplazii medulare, ca si pentru studiul fibrozelor medulare si al metastazelor tumorale; în aceste cazuri este necesara biopsia osteomedulara. Folosirea colorat iei Perls pe frotiul de maduva osoasa si eviden- tierea sideroblastilor ofera indicatii asupra depozitelor de fier si îngăduie observarea unor anomalii ale sideroblastilor caracteristici anemiilor sideroblastice. • Proba pentru evidentierea hemoragiilor oculte la nivelul tubului digestiv. Testul cu benzidina sau guaiac constituie un examen screening etiologic al oricarei anemii • Pentru confirmarea diagnosticului etiologic al unei anemii. Este ltima etapa a explorarilor paraclinice ce cuprinde o serie de studii specifice prezentate în tabelul 6. [url=http://www.99poze.ro/p/aaf882c0efea88716d8e60bb2fcaf7c3.jpg] [/url] |
|||||||||||
|
_________________ DrBlajutEma@gmail.com
|
|||||||||||||
 |
 | Algoritm diagnostic în anemiile copilului | |
|
||
|
|
|