pediatru.MyForum.ro :: Etiopatogenia sindromului postenteritic la copil

Trimis: 14/06/2010 08:14

Obiect preluat din publicatia Medicina Moderna pentru sectiunea EMC pediatrie, luna iunie 2007.
Dr Mirela Iusan, asistent univ., medic primar, doctorand, Clinica II Pediatrie, U.M.F. "Carol Davila", IOMC "Alfred Rusescu", Bucuresti.

Sindromul postenteritic este o forma frecventa de diaree cronica intalnita in practica, care poate aparea in 10% din cazurile de gastroenterita infectioasa. Patogeneza exacta a diareei persistente postenteritice nu este foarte bine cunoscuta, fiind probabil multifactoriala. Principalele verigi etiopatogenice, care intervin in aparitia sindromului postenteritic la copil, sunt germenii patogeni intestinali, aparitia si persistenta leziunilor mucoasei intestinale si insuficienta functionala a intestinului subtire, precum si alti factori favorizanti implicati. Ramane de stabilit daca leziunile histologice sunt rezultatul puseului acut de enterita, al malnutritiei sau al unor leziuni imune, asociate cu sensibilizarea la proteinele laptelui de vaca sau la proteinele din soia, ocazionata chiar de episodul diareic acut.

Sindromul postenteritic sau diareea persistenta postenteritica este o diaree cu evolutie cronica (peste 2- 3 saptamani), care urmeaza fără întârziere unei gastroenterite acute, aceasta ramanand o cauza comuna de internare in spital, desi numarul cazurilor severe pare sa fi diminuat in ultimii ani.

Incidenta diareei postenteritice este diferita, in functie si de zona geografica si de nivelul socio-economic al tarii respective, dar si de incadrarea in acest diagnostic a unei diarei prelungite. Aceasta apare mai ales in tarile in curs de dezvoltare, unde malnutritia preexistenta si enteropatiile pot conduce la diaree prelungita in 8-20% din cazurile de diaree acuta. In tarile dezvoltate, sindromul postenteritic apare la 5 % din cazuri si cauza aparitiei este departe de a fi clarificata.

Intr-un studiu efectuat pe 215 sugari si copii cu gastroenterita, internati consecutiv in 4 spitale din Marea Britanie, s-a studiat severitatea bolii, organismele izolate, frecventa complicatiilor si corectitudinea tratamentului inainte de internare. Coprocultura a fost pozitiva la 125 pacienti (58%) (virusuri la 65, bacterii la 30 si protozoare la 19, infectie multipla la 11). A fost o incidenta mica a morbiditatii si complicatiilor, dar diareea prelungita (sindromul postenteritic) a fost prezent in 24 de cazuri (11%) si 77 (36%) au primit remediu neadecvat inaintea internarii. Gastroenterita este o boala relativ moderata in faza acuta, dar tratamentul inaintea internarii a fost adesea inadecvat, si diareea prelungita poate fi o posibilitate intr-un numar important de cazuri.

Sindromul postenteritic este o forma frecventa de diaree cronica intalnita in practica, prezintand o înșiruire de particularitati, care o diferentiaza de celelalte forme cronice de diaree.

Patogeneza exacta a diareei persistente, care urmeaza unui puseu acut de gastroenterita infectioasa , ramane nedeterminata, fiind probabil multifactoriala:

- persistenta germenilor patogeni intestinali sau o invazie masiva bacteriana a intestinului;

- persistenta leziunilor mucoasei intestinale;

- insuficienta functionala a intestinului subtire.

PERSISTENTA GERMENILOR PATOGENI INTESTINALI SAU O INVAZIE MASIVA BACTERIANA A INTESTINULUI

Diareea infectioasa este o cauza frecventa la copil, peste 90% avand etiologie virala, frecvent incriminat fiind rotavirusul, dar si ECHO si enterovirusuri. Etiologia bacteriana este sugerata de hipertermie si diaree sanguinolenta, fiind implicati in special Escherichia coli, dar trebuie avute in vedere si Shigella, Salmonella si Campylobacter. Infectia cronica poate sugera si protozoare ca Giardia lamblia.

Semnificatia unei culturi optimiste cu E.coli in duodenul sugarilor cu diaree persistenta este discutabila, aceasta fiind rezultatul persistentei germenilor responsabili de episodul initial de diaree sau urmarea motilitatii intestinale anormale, care a determinat invazia bacteriana secundara in segmentul proximal al intestinului subtire. Unele serotipuri de E.coli enteropatogenic (serotipul O111K2) au un rol determinant in unele cazuri de diaree persistenta postenteritica. Indiferent de agentul patogen initial, care a determinat diareea acuta, la numerosi copii si adulti, regiunea proximala a intestinului subtire este contaminata cu E.coli, chiar si in timpul puseului acut diareic. Aceasta exista (sau persista) si la cei cu sindrom postenteritic, rolul acestor bacterii in determinarea manifestarilor clinice si al disfunctionalitatii intestinale, ramanand insa sa fie clarificat. In majoritatea cazurilor cercetate, s-a gasit colonizare cu bacterii, situate deasupra stratului de microvili sau aderente de el.

Diareea persistenta peste 2- 3 saptamani poate sugera existenta unei infectii cu germeni specifici, care pot determina aparitia unor manifestari cu durata de cateva luni. Acesti germeni sunt: Yersinia enterocolitica, Clostridium difficile sau paraziti ca: Giardia Lamblia, Isospora belli, Strongyloides stercoralis, si helminti.

Pentru ființele imunocompetente trebuie avut in vedere si cauze neinfectioase, cum sunt tulburarile inflamatorii cronice sau de motilitate.

Pentru pacientii imunodeficienti (HIV +/- SIDA) se au in vedere si infectii cu Campylobacter jejuni, Cryptosporidium, Mycobacterium avium si citomegalvirus.

Unele studii arata ca persistenta infectiei cu rotavirus poate avea un rol important in aparitia sindromului postenteritic si diareii prelungite. Pana de curand, excretia rotavirusului nu depasea 10 zile de la debutul simptomelor la cei mai multi copii, si in 20 de zile la toti copiii. Tehnicile imunoenzimatice (EIA) erau tehnici comune, utilizate pentru detectarea rotavirusului in scaun, dar RT-PCR (reverse transcriptase-polymerase chain reaction) este de 25 de ori mai sensibila decat EIA in detectarea rotavirusului in scaun. Cele două au o mare sensibilitate si specificitate. Folosind tehnica RT-PCR , Bishop si colab. au studiat durata excretiei rotavirusului la 37 de copii internati in spital cu infectie acuta cu rotavirus. Excretia inceteaza in 10 zile la 17 copii si in 20 zile la 26 de copii din cei 37. Totusi, extinderea excretiei intre 25-57 zile a fost constatata la 11 copii. Numai un copil a avut reinfectie cu rotavirus. Excretia rotavirusului estimata prin EIA variaza insa intre 4-29 zile si numai 12 copii au avut excretie detectabila intre 10 si 29 zile. Prelungirea excretiei rotavirusului a fost semnificativ legata de aparitia intermitenta a coproanticorpilor IgA antirotavirali. 8 din cei 11 copii cu excretie prelungita de rotavirus intre 25 si 57 zile dezvolta diaree moderata si varsaturi. Diareea medie intermitenta, vazuta la un numar semnificativ crescut de copii, care excreta rotavirus pentru una sau 2 luni, poate explica unele cazuri de sindrom postenteritic.

Posibila legatura intre rotavirus si sindromul postenteritic a fost discutata intr-un editorial de Richardson si colab. referitor la constatarea excretiei prelungite a rotavirusului in scaun, utilizand RT-PCR. Durata simptomelor in acest studiu este variabila, dar nu sub 14 zile. Este limita minima pentru diagnosticul diareei persistente. Ca urmare, sunt numai 2 episoade intermitente de diaree moderata si/sau varsaturi la 3 copii, un episod la 5 copii si nici un episod la 3 copii din cazurile care au avut ARN rotavirus in scaun pentru > 21 zile dupa debutul diareei severe cu rotavirus. Screening pentru alti agenti patogeni nu a fost facut, astfel ca infectia cu un alt agent nu a fost exclusa. Viabilitatea rotavirusului gasit in scaun nu a putut fi stabilita, deoarece nu s-a putut obtine cresterea acestuia in celulele MA104, ceea ce s-a constatat putand reprezenta excretia particulelor degenerate.

Un caz concludent ar fi fost daca rotavirusul ar fi fost gasit in mucoasa copiilor cu diaree prelungita si care au avut excretie prelungita de rotavirus. In articolul lui Bishop si colab., excretia prelungita de virus in absenta simptomelor clinice a fost demonstrata pentru rotavirus si alte virusuri gastrointestinale si acesta poate fi un fenomen comun in gastroenterita virala , asa cum si excretia de bacterii patogene la indivizi asimptomatici (stare de purtator) este recunoscuta. Aceasta este o observatie potential importanta in infectia incrucisata, dar nu neaparat necesara pentru termenul de diaree postenteritica.

Acest studiu retrospectiv al lui Richardson si colab., efectuat pe cazurile de sindrom postenteritic internate in spital, a aratat infectie virala intercurenta si infectie bacteriana persistenta ca fiind asociate cu diagnosticul si gasirea particulelor degenerate de rotavirus in scaun la 2 copii cu diaree prelungita, folosind microscopia electronica, ceea ce probabil reprezinta infectie nozocomiala mai mult decat infectie persistenta cu rotavirus. Aceasta poate duce la concluzia ca rotavirusul poate determina sindrom postenteritic, dar datele prezentate pana acum nu reprezinta o dovada, ci reprezinta mai mult o ipoteza care trebuie examinata.

In diareea calatorilor, parazitii au fost mai frecvent izolati de la pacientii cu diaree persistenta, probabilitatea infectiei bacteriene crescand cu durata simptomelor. Intr-un studiu in Nepal asupra cazurilor cu diaree a calatorilor, protozoarele au fost detectate la 10% din pacienti cu manifestari gastrointestinale, care dureaza sub 14 zile, si la 27% din pacienti, cand manifestarile dureaza peste 14 zile. Giardia lamblia este pe departe cel mai frecvent intalnita in diareea calatorilor. Suspiciunea de giardiaza trebuie sa fie mare, cand manifestari ale tractului gastrointestinal superior si malabsorbtia predomina. Bacteriile si virusurile, cauze comune ale diareei calatorilor sunt mai putin frecvent intalnite in diareea persistenta. Clostridium difficile necesita o mentiune speciala pentru că multi pacienti cu diareea calatorilor au luat profilaxia malariei (meflochina, clorochina, doxiciclina) sau antibiotice pentru tratamentul diareei acute a calatorilor, ceea ce-i face sa fie la risc de infectie cu acest germen oportunist.

Desi cauza precisa ramane neclara, sprue tropical are caracteristici clinice si epidemiologice de diaree infectioasa persistenta. Sprue tropical este un sindrom al diareei calatorilor, asociat cu malabsorbtie, steatoree, astenie si deficiente ale absorbtiei vitaminice atat in intestinul subtire proximal, cat si distal (acid folic si respectiv vitamina B12). Incidenta a scazut totusi dramatic in ultimii ani, consecutiv tratamentului pentru acest sindrom, constand in tetraciclina 250 mg de 4 ori / zi pentru cel putin 6 saptamani, cu adaos de folat.

PERSISTENTA LEZIUNILOR MUCOASEI INTESTINALE

In marea majoritate a cazurilor de diaree persistenta postenteritica, este indiscutabila prezenta leziunilor mucoasei intestinale, vizibile la microscopul optic si la microscopul electronic, o mica minoritate (3 din 44) avand biopsie de mucoasa intestinala normala. S-a constatat o slaba corelare intre leziunile histologice si severitatea manifestarilor clinice.

Au fost observate distructii severe ale microvililor atat in prezenta infectiei cu bacterii aderente, cat si in cazurile in care infectia bacteriana era doar prezenta, nu si aderenta la structurile mucoasei intestinale. Infectia cu rotavirus lezeaza in mod direct mucoasa intestinala, determinand scaderea activitatii dizaharidazelor de la nivelul "marginii in perie".

Etiopatogenia leziunilor histologice ale mucoasei intestinale este inca neclarificata. Ramane de stabilit daca astea sunt rezultatul puseului acut de enterita, al malnutritiei sau al unor leziuni imune asociate cu sensibilizarea la proteinele laptelui de vaca sau la proteinele din soia, ocazionata chiar de episodul diareic acut. Este posibil ca toate aceste situatii sa fie valabile, in functie de particularitatile oferite de fiecare caz in parte.

Maldigestia poate persista dupa ce gastroenterita acuta infectioasa s-a vindecat, ca rezultat al deficientei dizaharidazelor, ca de pildă si al enzimelor necesare pentru digestia lactozei si sucrozei, care in mod natural se gasesc pe marginea in perie a epiteliului intestinal.

Alterarea selectiva a hidrolazelor marginii in perie in bolile intestinale ale copiilor. Activitatea biochimica estimata a lactazei, sucrazei si maltazei, determinata la biopsiile intestinale cu histologie normala, a fost comparata cu cea obtinuta de la copii cu boala celiaca, intoleranta la proteinele laptelui de vaca/ sindrom postenteritic si diareea intractabila a sugarului . Deficienta de lactaza la acesti copii a fost gasita ca fiind mai pronuntata decat deficienta de sucraza sau maltaza. Investigatii citochimice cantitative arata modificari caracteristice induse de boala in abilitatea enterocitelor de a exprima alfa si beta glucozidaze dar nu activitatea fosfatazei alcaline, in momentul migrarii de-a lungul vilozitatilor. Estimarea separata a evolutiei in timp a dezvoltarii hidrolazelor la normali si in boala celiaca arata o rata initiala a aparitiei lactazei injumatatita la pacientii cu celiachie, in timp ce alfa-glucozidazele raman constante si fosfataza alcalina creste de 4 ori. Inlocuirea enteroblastica a enterocitelor mature nu poate aduce o explicatie pentru deficienta de hidrolaza in intestinul bolnav.

INSUFICIENTA FUNCTIONALA A INTESTINULUI SUBTIRE

Existenta si măsură leziunilor persistente de la nivelul mucoasei intestinului nu sunt intotdeauna in concordanta cu vigoarea tulburarilor functionale, constatate la nivelul intestinului, respectiv cu severitatea pierderilor de apa si electroliti, cu malabsorbtia glucidelor, proteinelor si lipidelor si a altor nutrienti. Aceasta inseamna ca, in afara leziunilor morfologice ale mucoasei intestinale, in producerea acestor tulburari functionale intervin si alti factori, dintre care au fost identificati urmatorii:

- Persistenta enterocitelor imature criptice pe vilozitatile intestinale, din cauza dezorganizarii procesului de reinnoire a epiteliului vilozitar.

- Persistenta efectului enterotoxinelor sau a substantelor chimice cu actiune de stimulare a secretiilor si a neurotoxinelor articole de microorganismele invadante.

- Reglarea anormala a transportului intestinal, in legatura cu eliberarea de mediatori ai inflamatiei, asa cum sunt prostaglandinele, leucotrienele, PAF, histamina si serotonina. Aceasta poate fi rezultatul persistentei raspunsului inflamator initial, sau sa fie un raspuns, declansat impotriva antigenelor alimentare din dieta sau/si antigenelor bacteriene prezentate mucoasei intestinale in timpul puseului acut de gastroenterita.

Determinari pentru ATP-aza Na-K si activitatea bazala si procentul activarii adenilat ciclazei au fost stabilite pentru mici fragmente ale biopsiilor jejunale. Nivelul mediu si variatiile au fost stabilite pentru fiecare la un grup de copii cu retard al cresterii, dar fara boala gastrointestinala. Activitatea ATP-azei Na-K si procentul activarii ei, precum si activitatea bazala a adenilat-ciclazei sunt crescute la copiii cu diaree cronica nespecifica. Activitatea ATPazei Na-K este redusa la copiii cu sindrom postenteritic activ si vindecarea este asociata cu cresterea activitatii ei si a activitatii bazale si activarii adenilat-ciclazei.

Exista mai multi factori favorizanti care pot determina evolutia spre o forma prelungita a unei diarei acute: varsta sub 3 luni, malnutritia, anumiti agenti patogeni, nivelul socio-economic, antecedentele diareice acute.

Varsta sub 3 luni este asociata cu raspuns imun deficitar, mai ales la prematuri si in perioada lacunei imunologice fiziologice.

Malnutritia (sub 20% din greutatea ideala pentru varsta) intervine prin afectarea refacerii morfo-functionale a mucoasei intestinale, prin afectarea imunitatii celulare si umorale, ceea ce favorizeaza infectiile cu evolutie trenanta si/sau recurenta. Diareea prelungita poate conduce la malnutritie secundara sau poate agrava o malnutritie preexistenta si astfel se creeaza un cerc vicios compus din diaree prelungita, malabsorbtie, imunitate alterata, infectii recurente, malnutritie.

Anumiti agenti patogeni specifici enterali, implicati in producerea diareei acute, pot fi asociati cu diaree trenanta: rotavirus, adenovirus enteric, bacterii enteropatogene (E.coli enteropatogen serotipul O111K2, Yersinia enterocolitica, Clostridium difficile, Salmonella typhimurium, Campylobacter jejuni); paraziti (Giardia lamblia, Isospora belli, Strongyloides stercoralis, Cappilaria phillippinensis, helminti).

Copiii proveniti din familii cu nivel socioeconomic precar si episoadele diareice acute in antecedentele recente pot, de asemenea, favoriza evolutia catre o forma persistenta a episodului diareic acut.
*
In concluzie, sindromul postenteritic este o forma frecventa de diaree persistenta intalnita in practica, a carei etiopatogenie este inca incomplet cunoscuta, fiind probabil multifactoriala, un rol important revenind agentilor patogeni infectiosi mentionati si leziunilor mucoasei intestinale secundare, care antreneaza insuficienta functionala a intestinului subtire.