 |
 | Factorii infectiosi - triggeri importanti ai psoriazisului |  |
|
DrBlajutEma
Administrator
 
|
|
Factorii infectiosi - triggeri importanti ai psoriazisului la copii
Dr. Maria Rotaru*, Gabriela Iancu, Mirela Postole *Facultatea de Medicina ”V. Papilian”, Universitatea "Lucian Blaga", Sibiu Psoriazisul este o boală inflamatorie cutanată, mediată imun, cu evoluţie cronică, ce este caracterizată prin perioade de remisie şi de acutizare. Psoriazisul debutează frecvent în adolescenţă şi la vârsta adultă. 10-15% din cazurile de psoriazis debutează la vârsta şcolară, rareori apărând la copiii de câteva luni, când poate îmbrăca înfățișare de dermatită de scutece. Etiologia psoriazisului este complexă, având multiple necunoscute, astfel încât sunt necesare cercetări ulterioare pentru a putea înţelege factorul trigger esenţial al bolii. Ultimele date din literatura de specialitate pun un accent deosebit pe importanţa factorilor infecţioşi ca triggeri ai afecţiunii. Prin prisma acestor ultime date, vom prezenta un caz de psoriazis cu debut la vârsta de 6 luni, a cărei principală particularitate este recunoaşterea ca factor trigger în debutul psoriazisului a varicelei debutată la vârsta de 2 săptămâni (prin contagiozitate maternă) şi a colonizării tegumentare cu stafilococi albi şi enterobacter cloacae. Definiţie Psoriazisul este o boală inflamatorie cutanată, mediată imun (prin intermediul limfocitelor T), cu evoluţie cronică, ce este caracterizată prin perioade de remisiune şi acutizare. Este caracterizată clinic prin plăci şi placarde eritemato–scuamoase, localizate mai frecvent pe zonele de extensie şi dermă păroasă a capului. Psoriazisul debutează frecvent în adolescenţă şi la vârsta adultă. 10-15% din cazurile de psoriazis debutează la vârsta şcolară, rareori apărând la copiii de câteva luni, când poate îmbrăca alură de dermatită de scutece (1). Etiologia psoriazisului Este complexă, posedând numeroase necunoscute, astfel încât sunt necesare cercetări ulterioare pentru a putea înţelege factorul trigger esenţial al bolii. Pe fond de predispoziţie genetică (transmitere autosomal recesivă poligenică), se grefează factorii favorizanţi: - factori neuropsihici (stres, traume psihice majore); - infecţii bacteriene acute (infecţii strepto-stafilococice, este implicat streptococul); - infecţii virale cu virusul HIV, cu papilomavirusuri (implicarea papilomavirusurilor în patogenia psoriazisului este suspicionată, urmând a fi demonstrată, deținând în vedere că s-a evidenţiat ADN-ul viral, prin PCR, la 89-90% din pacienţii cu psoriazis, la nivelul pielii); - infecţii micotice (candida), ce favorizează apariţia psoriazisului inversat; - factori endocrini (pubertatea, sarcina, lăuzia, menopauza, tulburări endocrine); - factori dismetabolici (diabet, dislipidemie, obezitate, hiperuricemii); - radiaţia UV; - anumite medicamente (β-blocante, săruri de litiu, antipaludicele de sinteză, corticoterapia sistemică, AINS); - fumatul şi alcoolul(6). Ultimele date din literatura de specialitate pun un accent extrem pe importanţa factorilor infecţioşi ca triggeri ai afecţiunii. Prin prisma acestor ultime date, vom prezenta un caz de psoriazis cu debut la vârsta de 6 luni, a cărei principală particularitate este recunoaşterea ca factor trigger în debutul psoriazisului a varicelei debutată la vârsta de 2 săptămâni (prin contagiozitate maternă) şi a colonizării tegumentare cu stafilococi albi şi enterobacter cloacae. Prezentare de caz Copil în vârstă de 1 an se internează pentru următoarele acuze: leziuni cutanate eritemato-papuloase de diferite dimensiuni, dispuse în plăci, acoperite de scuame alb-sidefii, diseminate pe întreaga suprafaţă corporală, pruriginoase şi scuamo-cruste la nivelul scalpului. Din antecedentele heredo-colaterale reţinem: mama la 9 luni de sarcină cu varicelă. Din antecedentele personale patologice reţinem: varicelă suprainfectată, bronhopneumonie, insuficienţă respiratorie, rinofaringită acută, enterocolită acută, conjunctivită purulentă ambii ochi, infecţie de tract urinar, intertrigo fesier (la vârsta de 2 săptămâni). Boala actuală a debutat la vârsta de 6 luni, prin apariţia unei leziuni eritematoase, localizate la nivelul coapsei drepte, care a crescut progresiv în dimensiuni. Medicul de familie iniţiază tratament cu Negamicin şi Nistatin pentru intertrigo micotic, sub care leziunile se extind şi pe trunchi şi se îmbracă de scuame de colorație alb-sidefie. Ulterior 4 luni de evoluţie părinţii se adresează unui specialist dermatolog care suspicionează un intertrigo micotic şi recomandă remediu cu Triderm şi vit. A+D, sub care leziunile se extind şi pe membrele superioare, inferioare şi pielea păroasă a capului. După o lună de evoluţie nesatisfăcătoare se reexaminează pacientul şi se stabileşte diagnosticul de psoriazis vulgar iniţiindu-se tratament cu Calcipotriol (Daivonex), Diprosalic, Nizoral cremă. Sub tratament se produce exacerbarea leziunilor, astfel încât se decide internarea în spital pentru precizare diagnostică şi terapeutică. Examenul clinic dermatologic la internare evidenţiază erupţie diseminată la nivelul corpului, membrelor superioare, membrelor inferioare, trunchiului, inclusiv la nivelul dermei păroase a capului şi la nivelul feţei. Leziunile eritemato-scuamoase sunt bine delimitate, relativ rotunde, cu tendinţă de grupare în plăci, cu mărimi ce variază de la 0,5 la 3 cm, pruriginoase, (fig. 1, 2, 3). Fig. 1 [url=http://www.99poze.ro/p/b00cf4c34a54c223a707cfb00919c4b1.jpg]  [/url]
Fig. 2 [url=http://www.99poze.ro/p/8aafb0bd7916b8f49c230c4e7dd38821.jpg]  [/url]
Fig. 3 [url=http://www.99poze.ro/p/662d765ac2f8b74851c530bbba17b4f1.jpg]  [/url]
Diagnosticul de etapă, pe date anamnestice şi clinice este de psoriazis vulgar, fiind luat în discuţie şi diagnosticul de dermatită micotică. Investigaţiile de laborator evidenţiază patologic leucocitoză cu limfocitoză (L-145000/mmc, lf-62,5%), IgA-20mg/dl, IgG-532mg/dl, examen bacteriologic de pe tegumente: culturi staphilococi alb (+), culturi din scuame (ex. direct: absenţa leucocitelor, frecvenţi coci gram (+) aşezaţi în diplo, lanţuri şi grămezi relativ frecvente de bacili gram (-), culturi de Enterobacter cloacae sensibil al Zinacef, Fortum, Biseptol, Gentamicină, Amikacin), în rest fară importanţă patologică pentru stabilirirea diagnosticului dermatologic. Prin prisma investigaţiilor de laborator şi a datelor clinice se stabileşte diagnosticul de psoriazis vulgar generalizat suprainfectat cu Stafilococ alb, Enterobacter cloacae, pentru care se iniţiază terapie cu Elidel, vitamine B complex sirop şi vit. A, sub care leziunile se extind, devin mai eritematoase şi se denudează la nivelul feţei. La nivelul trunchiului, membrelor superioare, inferioare şi pielea păroasă a capului leziunile se extind, au formă circinat, cu lizereu marginal, pruriginoase. Ca atare se recomandă întreruperea terapiei anterioare, cu recomandarea aplicării de Elocom, Betadine soluţie şi Rp / pe bază de Nizoral, sub care evoluţia este net favorabilă, cu tendinţă de decoloare a plăcilor cutanate şi de ameliorare a simptomatologiei (fig.5). Menţionăm că afecţiunile asociate pso-riazisului au fost investigate şi tratate corespunzător. Fig. 4 [url=http://www.99poze.ro/p/3feaac25310babcfa13e22bd7a710cdb.jpg]  [/url]
Fig. 5 [url=http://www.99poze.ro/p/8ca710a5959f19c5869c3eb4271633cd.jpg]  [/url]
Evoluţia Fiind o boală cronică, evoluează cu exacerbări şi remisiuni, situaţie ce corespunde şi cazului de faţă. Particularităţile cazului - vârsta mică de debut (6 luni); - absenţa antecedentelor familiale de psoriazis; - infecţia cu virusul varicelozosterian a mamei la 9 luni de sarcină şi a copilului la vârsta de 2 săptămâni; - colonizarea tegumentară cu stafilococi albi şi enterobacter cloacae; - forma generalizată a bolii. Este unanim acceptată importanţa infecţiilor bacteriene, virale sau micotice în declanşarea psoriazisului. În cazul prezentat asocierea unei infecţii virale cu evoluţie severă la vârstă mică – 2 săptămâni (varicelă suprainfectată, bronhopneumonie, insuficienţă respiratorie, rinofaringită acută, enterocolită acută, conjunctivită purulentă ambii ochi, infecţie de tract urinar, intertrigo fesier) cu colonizarea tegumentară cu stafilococi albi şi enterobacter cloacae, a putut induce perturbări imune, în special a imunităţii mediate celular, ce au favorizat apariţia psoriazisului pe urmă vârsta de 6 luni, când a intrat în acţiune sistemul imunitar propriu. În literatura de specialitate s-au efectuat distincte studii care au evidenţiat rolul de trigger al infecţiilor bacteriene, în special a celor streptococice, în declanşarea psoriazisului, fapt pentru care vom prezenta rezultatul mai multor studii publicate în reviste de specialitate. Rolul streptococului ca trigger al psoriazisului Până acum, doar faringoamigdalita streptococică (mai frecvent streptococul de grup A) a fost acceptată ca fiind în directă legătură cu exacerbările bolii (4,8). Într-un studiu s-a evidenţiat că psoriazisul gutat este cel mai frecvent asociat cu faringoamigdalita streptococică (2,5). S-a evidenţiat că 3 proteine cu greutate moleculară de 14, 60, 70 kDa ai streptococului pyogenes sunt antigene imunodominante în etiologia psoriazisului gutat (9). Este acceptată ideea conform căreia pacienţii cu psoriazis gutat crește plăci psoriatice mai târziu 1 an de evoluţie sau chiar mai mult. Aceaste modificări în tipul de leziune sunt dirijate de aceeaşi antigeni ca cei responsabili de faringoamigdalita streptococică. La peste 50% din pacienţii psoriatici s-a evidenţiat titru ASLO crescut, dar nu s-a putut corela cu afecţiunea acută, astfel încât se presupune că un alt antigen decât streptolizina O este implicat în declanşarea bolii. Aceşti antigeni au reactivitate încrucişată cu antigenele epidermale şi pot menţine autoagresiunea chiar în absenţa infecţiei streptococice acute. Ca urmare a acestor observaţii nu se poate exclude că triggerul răspunsului imun din psoriazis este infecţia streptococică. De asemenea, la 50% din exudatele faringiene ale pacienţilor cu psoriazis s-a izolat streptococcus pyogenes. În anumite studii s-a ajuns la concluzia că proteinele streptococului pyogenes pot fi antigenul imunodominant în etiologia psoriazisului (9). Creşterea activităţii acestor proteine poate induce răspunsul primar al keratonocitelor sau a citokinelor sau a altor mediatori inflamatori, cu autoagresivitate ulterioară asupra antigenelor pielii pacienţiilor cu psoriazis. Unii cercetători presupun că un rol important în patogenie îl divertisment şi Candida albicans, Malaezia furfur, Stafilococul aureu şi Borellia burgdorferi, ipoteză neacceptată de alţi cercetători (7). CONCLUZII 1. Apariţia psoriazisului la copii este posibilă, dar puţine cazuri apar în perioada de sugar. 2. Deşi este recunoscut faptul că debutul psoriazisului la copii este mai frecvent în familiile cu psoriazis, în cazul prezentat nu s-a putut demonstra o certă documentare genetică. 3. Ca factor trigger esenţial în declanşarea psoriazisului pot fi recunoscute infecţiile bacteriene strepto-stafilococice, infecţiile virale, infecţiile micotice. 4. În cazul nostru asocierea unei infecţii virale, cu evoluţie severă la vârstă mică (varicelă suprainfectată, bronhopneumonie, insuficienţă respiratorie, rinofaringită acută, enterocolită acută, conjunctivită purulentă ambii ochi, infecţie de tract urinar, intertrigo fesier) cu colonizarea tegumentară cu Stafilococ alb şi enterobacter cloacae, a putut induce perturbări imune, în special a imunităţii mediate celular, ce au favorizat apariţia psoriazisului după vârsta de 6 luni, îndată ce a intrat în acţiune sistemul imunitar propriu. 5. Un factor asociat în exacerbarea leziunilor este o posibilă infecţie micotică inghino-genitală (intertrigo-ul micotic iniţial). 6. O agresiune bacteriană susţinută şi de întinsă perioadă poate juca un rol în declanşarea şi extinderea psoriazisului la sugar. |
|||||||||||
|
_________________ DrBlajutEma@gmail.com
|
|||||||||||||
 |
 | Factorii infectiosi - triggeri importanti ai psoriazisului | |
|
||
|
|
|