pediatru.MyForum.ro :: Investigatii in bronsiolita acuta si wheezing-ul recurent la

Trimis: 14/06/2010 09:04

Obiect din publicatia Medicina Moderna

Dr. Iustina Stan, medic specialist pediatru, asistent universitar, Clinica de Pediatrie, U.M.F. “Carol Davila”, doctorand (conducator stiintific Prof. Dr. Mircea Geormaneanu)

Wheezing-ul este un element clinic comun mai multor afectiuni la copil. Daca in cazul sugarului cel mai adesea apare in cadrul bronsiolitei acute, la copilul mai mare este frecvent in astmul bronsic. Adesea sunt insotite de wheezing: reflux gastro-esofagian, compresie endo/exobronsica (de varia etiologii), etc. In wheezingului recurent, investigatiile efectuate la inițialul episod vor fi completate de investigatii imagistice, de laborator, teste complexe pentru aprecierea functiei pulmonare. Anumite investigatii (MRI, pletismografie) sunt efectuate doar in cazuri de exceptie, cand diagnosticul nu a putut fi precizat.

Bronsiolita acuta este cea mai frecventa infectie virala a tractului respirator inferior la sugar si copilul mic (mai mic de 2 ani), avand ca expresie clinica dispneea expiratorie si wheezing-ul. Virusul sincitial respirator (VSR) este agentul cauzal in majoritatea cazurilor de bronsiolita acuta, exista insa cazuri, cand agentul cauzal este reprezentat de virusul paragripal 3, unele tipuri de adenovirusuri sau de Mycoplasma.

Daca optiunile terapeutice sunt si la ora actuala controversate, investigatiile efectuate in bronsiolita sunt bine celebre si, in general, sunt reprezentate de investigatiile standard aplicate in cazul bolilor respiratorii, cu cateva particularitati in cazul copilului cu episoade repetate de bronsiolita acuta, cand vorbim deja de wheezing recurent.

Tabloul paraclinic va fi conturat prin efectuarea investigatiilor de laborator, investigatiilor imagistice si investigatiilor necesare aprecierii functiei pulmonare.

1. Investigatii de laborator:

a. Hemograma, in general, nu este relevanta. In cazurile de infectie virala apare de obicei leucopenie si limfopenie. In bronsiolita acuta, acest înfățișare nu se intalneste, fiind prezenta o valoare normala a leucocitelor.

b. Sindromul inflamator, de obicei, lipseste (VSH, CRP, fibrinogen). Prezenta unei valori crescute a VSH si CRP puternic pozitiv ridica suspiciunea unei suprainfectii bacteriene. La sugarul mai mic de 2 luni, chiar daca simptomatologia si examenul clinic sunt sugestive pentru bronsiolita acuta, se vor recolta probe pentru sepsis ( urocutura, hemocultura, LCR etc.).

c. Determinarea gazelor sanguine este una din cele mai importante investigatii; in functie de astea si de saturatia in oxigen se pot aprecia: gradul de severitate a bolii, evolutia si raspunsul la terapia administrata. Determinarea gazelor sanguine se face prin metoda ASTRUP din sange capilar sau arterial. In bronsiolita acuta sunt afectate schimburile gazoase la nivel pulmonar, cu alterarea raportului ventilatie/perfuzie, cu aparitia insuficientei respiratorii cu hipoxie si normo- sau hipercapnie (in formele severe de boala). Probele se recolteaza cand copilul inspira in aer atmosferic sau in aer imbogatit cu oxigen (a carui concentratie trebuie cunoscuta). Determinarea saturatiei in oxigen se poate realiza cu pulsoximetrul. Este o metoda simpla, neinvaziva, îngăduie si monitorizarea continua a copilului (scaderea saturatiei in oxigen sub 94 % necesita administrarea de oxigen suplimentar).

d. Identificarea agentului cauzal (VSR) este dificila si costisitoare. Sunt cazuri in care aceste investigatii sunt obligatorii (boli pulmonare sau boli cardiace preexistente). Identificarea agentului cauzal se poate face fie prin culturi pe medii speciale, fie prin teste imunologice (mai rapide si mai putin costisitoare). Determinarea antigenica a VSR se face in celule epiteliale din secretiile nasofaringiene, lavaj bronhalveolar sau tesut pulmonar. Se pot folosi doua metode: imunoflorescenta si detectarea imunoenzimatica determina anticorpii imunoflorescenti (IFA) sau prin metoda ELISA. Metoza ELISA este mai simpla si mai rapida (rezultat in 30 minute), are specificitate si sensibilitate de 90 %. Culturile pentru VSR necesita existenta unor laboratoare supraspecializate, interpretarea rezultatelor necesita un timp mai indelungat, au specificitatea de 100% si sensibilitate de 60%, acest tip de determinare fiind folosit mai ales in studiile retrospective.

2. Investigatiile imagistice.

Examenul radiologic (radiografii fata si profil) evidentiaza de obicei hiperinflatie pulmonara cu cresterea diametrului anteroposterior al toracelui, orizontalizarea coastelor, coborarea diafragmului, hipertransparenta pulmonara difuza, uneori: accentuarea desenului bronhovascular. In cca 30 % din cazuri, apar tulburari de ventilatie de tipul: bule enfizematoase, atelectazii (opacitati cu limite imprecise punand dificultati de diagnostic diferential de pneumonii); formă de hernie mediastinala (la nivelul lobilor superiori in special); aspect de pneumotorax si/sau pneumomediastin (in cazul aparitiei complicatiilor). Aceasta investigatie ne poate orienta in cadrul diagnosticului diferential prin evidentierea unor imagini caracteristice de condensare pulmonara (reactie pleurala, modificari ale imaginii cardiace, mase tumorale).

Computer tomografia (CT) nu este o investigatie necesara diagnosticului de bronsiolita acuta si se efectueaza numai in cazurile de wheezing recurent in care investigatiile uzuale nu au permis precizarea diagnosticului exact (malformatie de arc aortic, compresiune pe trahee, etc)

Rezonanta magnetica nucleara (RMN) este utilizata in cazuri exceptionale pentru transarea diagnosticului.

Bronhoscopia se efectueaza pentru studiul mucoasei traheobronsice, tulburari de ventilatie segmentare, fistule gangliobronsice, stenoza endobronsica, diskinezie traheobronsica. Aceasta investigatie se practica mai ales in wheezing-ul recurent, pentru a preciza un diagnostic cert sau cand diagnosticul de bronsiolita acuta este sustinut de examenul clinic, dar investigatiile imagistice uzuale (radiografia) nu pledeaza pentru aceasta boala.

3. Teste pentru aprecierea functiei pulmonare. Aceste teste sunt putin utilizate in mod curent, sunt aplicate mai mult in domeniul cercetarii sau in cazuri in care nu se poate preciza un diagnostic exact folosind metodele de diagnostic uzuale. La varsta la care incidenta bronsiolitei acute este maxima (pana la 2 ani) colaborarea copilului pentru efectuarea unor teste functionale standard este inexistenta. Testele functionale radioizotopice nu necesita colaborarea copilului. Se utilizeaza inregistrarea radioactivitatii concomitent dupa administrarea intrevenoasa si pe cale inhalatorie in cursul unei respiratii normale a unor gaze radioactive (N13, Xe133).

Testele de aprecierea functiei pulmonare pot fi: teste pentru ventilatie pulmonara, teste care apreciaza perfuzia sanguina a plamanului, teste ale schimbului gazos in plamani, in repaus si la efort, teste privind reglarea respiratiei.

Testele pentru ventilata pulmonara resupun determinarea volumelor pulmonare: puterea vitala cu componentele ei (volum expirator de rezerva, volumul inspirator de rezerva, volum curent); capacitatea reziduala functionala, volumul rezidual, capacitate inspiratorie, tăria pulmonara totala. Determinarea volumelor si capacitatilor pulmonare la copil se poate realiza prin spirometrie (uzuale deja cele electronice) dar necesita cooperarea copilului, masurarea capacitatii reziduale functionale se poate face prin tehnica unui gaz inert sau in cazul sugarului/copilului mic prin metoda pletismografiei corporale totale.

In pletismografia corporala totala copilul va sta intr-o camera inchisa si va respira printr-un circuit continand o valva care se inchide la sfarsitul unei expiratii normale. Copilul continua sa faca eforturi respiratorii, comprimand si rarefiind alternativ gazul sechestrat in plamani. Diferentele de apăsare sunt inregistrate de un transductor la nivelul piesei bucale. Eforturile respiratorii modifica volumul gazului sechestrat in plaman, ducand la schimbari de presiune a aerului in camera pletismografica. Volumul masurat este denumit volum de gaz intratoracic si la copilul fara afectare a functiei pulmonare este egal cu capacitatea reziduala functionala.

Determinarea proprietatilor elastice ale plamanului la sugar si copilul mic se realizeaza prin tehnica pletismografiei corporale masurand Raw (rezistenta) si Gaw (conductanta) in caile aeriene.

Distributia intrapulmonara a aerului ventilat este apreciat prin intermediul unor metode care folosesc gaze inerte (nu trec prin membrana alveolocapilara decat intr-o masura neglijabila):

- metoda dilutiei heliului prin respiratii numeroase in circuit inchis

- metoda spalarii N2 prin respiratii multiple in circuit deschis

- metoda dilutiei N2 prin respiratie unica in sistem deschis

Teste pentru aprecierea perfuziei sanguine pulmonare. Fluxul pulmonar poate fi studiat utilizand gaze solubile. Sugarul este pus sa respire intr-un circuit inchis, care contine o cantitate mica, cunoscuta de gaz solubil (N20), rata de preluare a gazelor este calculata masurand volumul sacului din circuit si concentratia N2O din circuit. Distributia sangelui in capilare este evaluata cu ajutorul tehnicilor care folosesc trasori radioactivi (agregate de albumina marcate cu I131).

Testele functionale respiratorii radioizotopice masoara ventilatia regionala si debitul de sânge regional pulmonar, sunt mai utilizate: testele de evaluare a distributiei intrapulmonare a gazelor sau aerosolilor radioactivi inhalati; testele de distribuire a microagregatelor de albumina marcata cu izotop radioactiv, injectate intravenous.

Din compararea ventilatiei regionale si a afluxului regional se poate aprecia adecvarea raportului ventilatie/perfuzie. Testele pentru aprecierea bronhomotricitatii sunt prezentate de: teste de bronhoconstrictie nespecifica, teste de bronhoconstrictie specifice, tese de bronhodilatatie. Aceste teste necesita colaborarea pacientului de aceea pana la varsta de 4-5 ani sunt foarte greu de realizat.

Investigatii la un sugar cu episoade repetate de bronsiolita acuta. In fata unui sugar (copil mic) cu episoade repetate de bronsiolita acuta (de fapt wheezing recurent), investigatiile vor fi mult mai complexe si vor urma mai multe etape.

a. Investigatii de rutina. Suplimentar fata de cele efectuate in cazul bronsiolita acuta, se vor efectua:

- examen ORL

- IDR la 2 U PPD (adenopatie traheobronsica in cadrul unui TBC?)

- ecografie (cardiopatii congenitale ?)

- esofagograma, transit baritat (reflux gastro-esofagian?)

- testul sudorii (fibroza chistica?)

- eozinofile din sange, sputa (la copil)

- CT, RMN, bronhoscopie (in cazurile mentionate mai sus).

b. Investigatii de specialitate:

- imunologice (determinarea de IgE, imunograma)

- teste cutanate la copil

- lavajul bronhoalveolar pentru determinarea markerilor inflamatori

- determinarea proteinei cationice eozinofilice, molecule de adezivitate -S-ICAM-1, leucotriene

- explorarea functionala pulmonara cu tehnici adaptate la sugar.

c. Investigatii invazive:

- bronhoscopie

- bronhografie

- biopsie de mucoasa bronsica

- biopsie pulmonara.