 |
 | Astmul bronsic si sarcina 1 |  |
|
DrBlajutEma
Administrator
 
|
|
Liana Pleş, medic primar OG, şef de lucrări Maternitatea Bucur
Roxana Chiriac, medic rezident OG Maternitatea Bucur Articol preluat din publicatia Medicina Moderna Dintre afecţiunile respiratorii care complică sau se asociază cu sarcina astmul este una dintre cele mai frecvente şi mai invalidante. Influenţa reciprocă a boli asupra sarcinii şi a sarcinii asupra bolii poate ridica o multitudine de nereguli de conduită şi de tratament. Aceste condiţii încadrează sarcina asociată cu atmul bronşic în categoria sarcinilor cu risc crescut care trebuie urmărit de o echipa de medici: obstetrician, pneummolog, alergolog. Astmul bronşic este cea mai frecventă afecţiune respiratorie asociată sarcinii, o înșiruire de studii epidemiologice au indicat faptul că astmul bronşic complică între 1% şi 4% din totalul de sarcini. Totuşi, autentică incidenţă poate fi mult mai mare deoarece această afecţiune e subdiagnosticată de cele mai multe ori. Evoluţia astmului în sarcină este variabilă: în o treime din cazuri, boala se ameliorează; în o treime astmul bronşic nu e influenţat de sarcină, iar în rest se înregistrează o agravare a bolii, cu efecte negative asupra mamei şi a fătului. Se presupune că astmul bronşic evoluează similar şi în cazul sarcinilor viitoare, la aceeaşi pacientă. În cazul astmului simptomatic, perioada dintre sapt. 24-36 este cea mai dificilă. Doar 10 % din paciente suferă o exacerbare a stării astmatice în timpul travaliului. Simptomatologia se remite la trei luni postpartum, în 75% din cazuri se revine la stadiul de dinaintea sarcinii. De cele mai numeroase ori boala este nediagnosticată sau netratată corespunzător, ducând la complicaţii diverse: - pentru mamă: hipertensiune indusă de sarcină şi preeclampsie, situaţie în care se constată retenţie crescută de lichide (edeme, anasarcă) şi proteinurie, afectând rinichii materni si uneori ficatul. Alte complicaţii materne pot fi hemoragia vaginală şi naşterea prematură. - pentru făt: mortalitate neonatală crescută datorată mai ales prematurrităţii, greutate scăzută la naştere, hipoxie fetală, retard de creştere intrauterină, etc. Astfel, sarcina complicată cu astm bronşic ar trebui considerată cu risc crescut şi tratată de o echipă de medici specialişti formată din: un alergolog, un ginecolog, un medic internist şi un pneumolog. Scopul tratamentului este acelaşi ca şi la paciente negravide, şi anume: prevenirea episoadelor acute, controlul simptomatologiei, reducerea gradului de inflamaţie a căilor aeriene, menţinerea unei funcţii pulmonare cât mai aproape de normal, evitând spitalizarea. Atitudinea în astmul bronşic asociat sarcinii presupune efectuareaunei o evaluări cât mai complete a statusului pacientei, pentru a clasifica tipul şi severitatea astmului în vederea tratamentului potrivit. Evaluarea include -o anamneză riguroasă, -examenul fizic, -măsurători spirometrice, -teste cutanate de determinarea alergenilor, -pulsoximetria -determinarea presiunilor partiale ale gazelor sanguine, -o radiografie pulmonară*, etc. * O radiografie pulmonară într-o sarcină este indicată când diagnosticul este neclar sau se află şi alte complicaţii respiratorii (pneumonie, barotraumă, BPOC, etc). O radiografie pulmonară în două incidenţe cu un şorţ protector pentru abdomenul matern expune fătul la o iradiere minima, de circa 0,00005 rad, în condiţiile în care doza maximă de iradiaţie permisă în sarcină este de 5 rad. De asemenea, trebuie evaluată starea fătului prin următoarele examene paraclinice (in momentul în care PO2 scade sub 70 mmHg, apar semne de suferinţă fetală: scad mişcările fetale, înregistrări cardiotocografice anormale, contracţii uterine. Dacă situaţia persistă pot fi decelate semne ecografice de restricţie de creştere intrauterină.): - examen ecografic, care poate oferi informaţii privind creşterea fetală intrauterină; - monitorizarea frecvenţei cardiace fetale cu susținerea unui cardiotocograf; - grafice ale mişcărilor fetale zilnice, efectuate de înspre mama şi utilizate prin comparaţie de la o durată la alta pentru a monitoriza activitatea fetală. Efectul sarcinii asupra astmului bronşic Femeia gravidă poate să dezvolte un astm bronşic pentru prima dată în timpul sarcinii. Iniţial simptomatologia este eronat atribuită dispneei fiziologice din sarcină, fapt ce duce la diagnostic şi medicaţie neadecvată şi la hipoxemie severă maternă şi fetală. În contrast, alte paciente cu astm preexistent pot observa cum boala lor se ameliorează, se agravează sau ramâne neschimbată. Agravarea poate fi cauzată de o multitudine de factori (care pot să afecteze şi pacientele negravide): expunerea la alergeni, rinite preexistente sau sinuzite, boala de reflux gastroesofagian, expunerea la fum, infecţii de căi respiratorii superioare, necomplianţă la tratamentul antiastmatic, folosirea de droguri, etc. Există o varietate de teorii privind înrăutăţirea astmului în timpul sarcini: -Schimbările conformaţiei toracice, -creşterea incidenţei bolii de reflux, -o posibilă creştere a incidenţei infecţiilor de căi respiratorii superioare, -alterarea ventilaţiei-perfuziei E dificil de prezis cu exactitate cum o să fie astmul afectat de sarcină. Au fost selectate următoarele grupe de risc crescut pentru agravarea bolii: - paciente cu astm bronşic sever înaine de sarcină; - paciente a căror astm bronşic s-a agravat la sarcini anterioare; - adolescentele cu astm bronşic însărcinate trebuie monitorizate; - absenţa scăderii prognozate a concentraţiei Ig E în timpul sarcinii. Pintre factorii responsabili de agravarea astmului în sarcină pot fi enumeraţi: -forme severe ale bolii înainte de sarcină; - hiperventilaţia; - stresul; - activitatea crescută a prostaglandinelor F2α , care determină bronhospasm; - reflux crescut gastro-esofagian; - expunerea la antigeni fetali; - alterări ale imunităţii mediate celular; - rinite sau sinuzite, ce apar la aproximativ 35 % din femeile gravide datorită dilatării vasculare şi congestiei mucoasei tractului respirator superior, în unic în timpul ultimului trimestru (rinita vasomotorie din sarcină se datorează nivelului crescut de hormoni estrogeni. Nu implică şi căile respiratorii inferioare); - reducerea sau stoparea medicaţiei pentru astm de teama efectelor acesteia asupra fătului. Pacientele gravide astmatice trebuie asigurate că riscul medicaţiei este mai scăzut decât criza de astm. Netratată, hipoxemia din astm poate duce la complicaţii şi efecte nefavorabile asupra dezvoltării fătului. Modificările fiziologice din timpul sarcinii pot duce la îmbunătățirea astmului prin: -bronhodilataţia mediată de progesteron, -scăderea tonusului bronhomotor, -creşterea concentraţiei serice a AMPc -creşterea cortizolului liber (circulant). Efectele astmului asupra mamei şi fătului La o gravidă, astmul netratat şi necontrolat poate fi asociat cu simptome respiratorii nocturne, hipoxemie maternă cronică sau intermitentă, ceea ce determină vizite la camera de gradă şi spitalizări.Mai pot apare insuficienţă respiratorie cronică, placentă praevia, oligohydramnios, complicaţii în timpul travaliului, hipertensiune arterială, preeclampsie, intubări şi chiar deces. De întocmai aceste sarcini sunt mai frecvent asociate cu hipermemesis gravidarum şi hemoragii materne. Frecvenţa disgravidiilor este de 2 ori mai crescută la pacientele astmatice, faţă de cele sănătoase. S-a înregistrat o creştere a numărului de naşteri prin operaţie cezariană în rândul pacientelor cu astm bronşic sever, prost tratat sau necontrolat. Fătul este într-o stare precară de oxigenare şi e dependent de oxigenul provenit din sângele arterial matern, de întoarcerea venoasă şi de frecvenţa cardiacă, de fluxurile sangvine placentare şi din arterele uterine. Compensator, mecanismele fetale care pot să combată aceste condiţii de oxigenare includ nivelul de Hb de cel putin 16g/dl şi P50 = 22 mmHg (indicând o deviere la stânga a curbei de disociere a oxihemoglobinei). Crizele astmatice sau astmul slab reglementat afectează fătul prin creşterea hipoxemiei materne şi diminuarea fluxului din arterele uterine, secundară vasocontricţiei hipocampice. O apăsare maternă a P02 ≤ 60 mmHg sau o saturare a Hb ≤ 90% este asociată cu hipoxie fetală. Vitalitatea afectării fetale este direct legată de gradul de severitate a astmului şi de controlul acestuia. Efectele asupra fătului pot fi: -greutate scăzută la naştere, -naştere prematură, -mortalitate fetală crescută, -hipoxie neonatală, -complicaţii respiratorii neonatale, -mortalitate perinatală crescută; mortalitatea perinatală este crescută de aproximativ 2 ori faţă de gravidele sănătoase -hipoglicemie neonatală, convulsii şi internare în unităţi de terapie intensivă neonatală. A fost raportată o incidenţă mai mare a anomaliilor congenitale la copii proveniţi din mame astmatice. Femeia gravidă trebuie învăţată să recunoască semnele şi simptomele exacerbărilor iniţiale astmatice, cum ar fi tusea, dispneea, wheezingul. O diminuare a mişcărilor fetale poate fi o manifestare precoce a exacerbărilor astmatice. Recunoaşterea înainte de vreme a agravării astmului este importantă pentru instituirea unui remediu evitând hipoxia maternă şi fetală. Monitorizarea fetală Pentru gravidele astmatice, evaluarea fetală e bazată pe vârsta gestaţională şi factorii de risc materni. Examenul ecografic poate fi efectuat înainte de 12 săptămâni, dacă există o nelămurire privitoare la vârsta de gestaţie şi repetată mai târziu dacă se suspectează o restricţie de creştere intrauterină. Monitorizarea electronică a frecvenţei cardiace fetale - „test nonstres” şi determinările ecografice în trimestrul al treilea pot fi utilizate pentru a evalua dispoziția fetală. În ultimul trimestru investigaţiile fetale ar trebui efectuate mai frecvent. Pacientele trebuie învăţate cum să înregistreze zilnic mişcările şi activitatea fetală. În timpul crizei, în care simptomatologia nu se remite rapid, există un risc crescut de hipoxemie maternă, fiind un moment important de monitorizare fetală. Din fericire în timpul travaliului şi al expulziei majoritatea gravidelor nu prezintă complicaţii, totuşi e necesară o monitorizare atentă a fătului. Tratamentul astmului bronşic în sarcină Sarcina constituie un criteriu de intensificare a terapiei astmului şi de maximizare a funcţiei pulmonare pentru a reduce riscul agravărilor astmului. Oviectivul tratamentului bolii astmatice este: ca mama să fie menţinută fără simptome respiratorii şi să se prevină complicaţiile fetale. Crizele acute ce necesită intervenţie de urgentă apar la aproximativ 20% din gravide, 6 % dintre astea fiind spitalizate. Aceste exacerbări apar în principal spre finalul a trimestrului al doilea şi sunt cauzate de infecţii virale intercurente sau de necomplianţa la medicaţia corticosteroidă inhalatorie. Tratamentul farmacologic al astmului în sarcină bazat pe recomandările Colegiului American al Medicilor Ginecologi şi Obstetricieni este redat în tabelul de mai jos: [url=http://www.99poze.ro/p/1d891017cfed5e11b4b5536700e59281.jpg]  [/url]
1. Evitarea şi controlul factorilor declanşatori ai crizei astmatice Criza astmatică poate fi cauzată de diverşi factori, cum ar fi numeroşi alergeni, infecţii respiratorii, sinuzite, exerciţii fizice, aspirină, AINS, iritanţi (fum de ţigară, chimicale, umiditate, stări emoţionale). Acordând o atenţie sporită acestor factori se poate îmbunătăţi controlul simptomatologiei şi pacientele gravide pot ajunge să necesite doze terapeutice mai scăzute. Refluxul gastroesofagian este recunoscut ca un factor cauzator şi aproximativ 1/3 din gravide prezintă reflux simptomatic. Terapia iniţială constă în mese de volum micșorat şi ridicarea capului cu 6 cm deasupra orizontalei postprandial. Anumite paciente pot avea trebuință de medicaţie antiacidă – blocanţi ai receptorilor H2. 1. Medicaţia în sarcină În timp ce există o reţinere în a prescrie terapie în sarcină, astmul slab supravegheat e mult mai periculos pentru făt decât medicaţia. Perioada teratogenică clasică este între săptămânile 4-10. Medicaţia e puţin diferită faţă de pacienta astmtică negravidă. Categorii de risc pentru medicaţia în astm bronşic în sarcină: [url=http://www.99poze.ro/p/c9dfd22af1aa31f85030077c026cc857.jpg]  [/url]
*Efectele adverse materne ale terapiei cu CS oral includ risc crescut de infecţii, scăderea toleranţei la glucoză, chiar DZ gestaţional, hipertensiune arterială, preeclampsie. Aceste efecte nu înseamnă indicaţii pentru oprirea tratamentului sau scăderea dozei fiindcă e indicat în astmul sever. Terapia imunoalergică a demonstrat că îmbunătățește astmul de etiologie alergică. Poate fi continuată cu siguranţă în timpul sarcinii. Totuşi începerea unei astfel de terapii în sarcină nu e recomandată. Din cauza riscului posibil de reacţie anafilactică, concentraţia extractului alergen nu trebuie crescută în timpul sarcinii. După naştere se revine la schema de tratament si dozele de dinainte de sarcină. C. Terapia în criza astmatică Necesită vizita la camera de gardă în urgenţă şi terapie cu corticoizi administraţi sistemic. O2 trebuie întrebuințat excluzând limite, saturaţia O2 trebuie menţinută ≥ 95% pentru a asigura bunăstarea fătului. Un bronhodilatator β2 agonist (Albuterol) cu sau scutit de Ipratropium ar trebui utilizat inhalator printr-un spacer sau prin nebulizare. Teofilina are exploatare limitată în exacerbări. În caz de insuficienţă respiratorie acută se recurge la intubare şi ventilaţie mecanică. În mod excepţional întreruperea sarcinii reprezintă o ultimă variantă. |
|||||||||||
|
_________________ DrBlajutEma@gmail.com
|
|||||||||||||
 |
 | Astmul bronsic si sarcina 1 | |
|
||
|
|
|