pediatru.MyForum.ro :: Paralizia obstetricala de plex brahial

Trimis: 18/06/2010 13:34

Generalitati
Paralizia obstetricala de plex brahial (O.B.P.P) se refera la o afectiune a plexului brahial (in totalitate sau doar o portiune) in timpul nasterii, descrisa ca paralizie Erb atunci cand afecteaza radacinile superioare C5-C6 sau C7, paralizie Klumpke cand atinge radacinile C8-T1 iar in contextul in care intregul plex este afectat este cunoscuta sub numele de paralizie totala.

Paralizii de tip superior (Erb-Duchenne) - tabloul clinic este caracterizat: penisul superior atarna balant, inert datorita datorita paraliziei muschilor: deltoid, biceps brahial, brahial, brahioradial si este rotat medial. Copilul poate misca degetele, flecta mana.
Paralizii de tip inferior (Klumpke) - sunt paralizati muschii antebratului si mainii.

Paralizia totala-intereseaza intreg membrul superior, este asociata cu tulburari simpatice (sindrom Claude Bernard Horner), vasomotorii (cianoza, edem, paloare), senzitive (afectarea sensbilitatii exteroceptive tactile fine, grosiere, termice, dureroase) respiratorii (paralizia de nerv frenic).

Prevalenta O.B.P.P este raportata ca fiind de 1-2% in societatea intreaga in urma datelor furnizate de World Health Organization, numarul crescand in tariile nedezvolate.

Cauze
Apar dupa nasteri dificile (cel mai adesea) sau uneori dupa nasteri aparent normale. Paralizia este consecutiva lezarii plexului brahial al fatului in momentul nasterii de catre un factor traumatic (manevre obstetricale).

Tablou clinic
Fatul sufera leziuni mecanice si asfixice.
Paraliziile care apar dupa aceste nasteri sunt difuze si au o serie de particularitati: regreseaza fără întârziere (uneori regreseaza plenar in primele 18 luni); duc la atitudini vicioase fixate: sechelele care persista apartin de obicei teritoriului radacinilor C5-C6 si evolueaza in 3 etape:

1.Initiala
Caracterizata de paralizia flasca a penisului respectiv. Pozitia caracteristica a membrului paralizat este in: rotatie mediala, cot in extentie, antebrat in pronatie, pumnul flectat, degetele 2-5 flectate in palma, acoperind policele care sta in adductie, culcat in palma.

2.Regresiva
Dureaza 1-8 luni, tot in aceasta perioada se instaleaza atitudini vicioase (incep abia dupa luna a 2 a).

3.Sechelara
Se caracterizeaza prin atitudini vicioase (se stabilizeaza in jurul lunilor 6-8) si paralizii definitive.
Prognosticul grav al acestei perioade este dat de o serie de “semne de alarma”:
-absenta regresiunii rapide a paraliziilor;
-aparitia atrofiilor musculare;
-aparitia sinergiilor paradoxale;
-persistenta tulburarilor senzitive si vasomotorii mai ales la nivelul mainii;
-instalarea limitarii miscarilor articulare din cauza contracturilor si retractiilor.

Diagnostic
Diagnosticul se stabileste, de obicei, prin examen clinic.
Radiografia umarului si portiunii superioare a bratului trebuie efectuata pentru a exclude leziunile osoase.
La copii la care se pune in discutie interventia chirurgicala, electrodiagnosticul si studiile imagistice (CT-mielografia sau MRI) pot procura informatii utile.

Tratament
Tratamentul este divizat intr-un tratament fizical kinetic si interventii chirurgicale. Fiziokinetoterapia este de o importanta primordiala in recuperarea paraliziei obstetricale de plex brahial ducand la obtinerea unor efecte pozitive daca este dozata corespunzator si daca este insotita de folosirea ortezelor.

Tratamentul realizat in perioda initiala (fizical-kinetic) este esential urmarindu-se ca prin intermediul acestuia sa se obtina recuperarea nervoasa si prevenirea atitudinilor vicioase.

Atragem atentia parintilor ca este foarte important ca tratamentul fizical-kinetic este unul de lunga durata si trebuie realizat inca de la inceput.

Urmatoarele obiective sunt esentiale in câștigarea programului de kinetoterapie:

1.Prevenirea redorilor articulare si a pozitiilor disfunctionale;
2.Stimularea tonusului musculaturii paralizate;
3.Mentinerea tonusului musculaturii normale;
4.Prevenirea si tratarea fenomenelor vasculotrofice;
5.Reeducarea musculaturii reinervate;
6.Castigarea functionalitatii si abilitatii membrului superior.

1. Pentru prevenirea redorilor articulare si a pozitiilor disfunctionale, se folosesc mobilizari pasive analitice si instruirea parintilor cu privire la modul de pozitionare a membrului superior paralizat in orteza si asupra regulilor ce trebuie respectate (mobilizari corecte, ritmice). Un înfățișare foarte important al programului de recuperare il reprezintă adaptarea ortezei la momentul recuperarii si la situatia anatomica a membrului paralizat.

2. Stimularea tonusului musculaturii paralizate se realizeaza prin tractiuni blande insotite de mobilizari pasive ale tuturor segmentelor membrului superior afectat. Acest obiectiv vizeaza in deosebit muschii paralizati (deltoidul, bicepsul brahial, brahialul, brahioradialul, tricepsul brahial, rotatorii externi si supinatorii).
Un rol important il au si mobilizarile membrului superior controlateral (de parte opusa).

3. Pentru mentinerea tonusului musculaturii naturale folosirea de exercitii analitice cu rezistenta, sub forma unor jocuri spontane (prindere minge).

4. Prevenirea fenomenelor vasculotrofice (edem) se realizeaza tot prin mobilizari pasive si in afara sedintelor de kinetoterapie, prin posturari antideclive mentinute cu susținerea parintilor instruiti in prealabil.

5. Reeducarea musculaturii reinervate continua surescitarea tonusului musculaturii paralizate, unul dintre obiectivele anterioare. Este unul dintre cele mai importante obiective, pentru ca este cel care obiectiveaza de fapt, o evolutie favorabila.

6. Pentru castigarea functionalitatii si abilitatii membrului superior, pe langa programul de recuperare aplicate, un rol important il au ergoterapeutii, care se pot axa, in special, pe reeducarea mainii.

Este de o importanta primordiala ca parintii sa inteleaga importanta folosirii ortezelor in procesul de recuperare. De asemenea un aspect foarte important in cresterea eficientei tratamentului fizical kinetic consta in sustinerea morala a pacientului, asigurarea ca dispozitivul este folosit corespunzator.

Studii recente au arata ca tratamentul fizical kinetic al OBPP a dat rezultate cumplit de bune, 34 din 35 din pacientii diagnosticati au obtinut rezultate extraordinar de bune, chiar si la pacientii a caror biceps nu s-a recuperat pana la 6 luni.

Daca in jurul anilor '50 englezii recomandau explorarea chirurgicala a plexului brahial si sutura elementelor lezate, Tasin (1983) sugera interventia chirurgicala atunci cand bicepsul nu se contracta pana la varsta de 3 luni, azi majoritatea specialistilor recomanda tratamentul fizio-kineto-terapeutic concretizat in perioada initiala atunci cand sechelele nu au aparut.

Atunci cand tratamentul fizical kinetic nu atinge obiectivele urmarite ca urmare a nerespectarii acestuia, prezentarii tarzii la medic de specialitate se obteaza pentru tratamentul chirurgical.
Cele mai indicate operatii sunt cele facute la 3-4 ani dar indicatia se poate crește pana la 10 ani. Rolul tratamentului chirurgical este de a reda pozitia normala a segmentului membrului superior apoi de a asigura recuperarea motorie corespunzatoare.

Autor: Diana Pirjol