 |
 | Infectiile de tract urinar (ITU) |  |
|
DrBlajutEma
Administrator
 
|
|
-importanta:
-morbiditate ↑ -cauza de febra -risc de recurenta -consecinte pe termen lung: -HTA -IRC -complicatii corelate cu nasterea -imperative: -diagnosticare si remediu timpurie inainte de leziuni parenchimatoase renale -identificarea unor categorii de risc->uropatii obstructive,RVU cu dilatarea cailor urinare -epidemiologie: -nu se cunoaste prevalenta reala: -minus de diagnostic->forme asimptomatice (eventual doar cu febrA) -exces de diagnostic->recoltare incorecta -in primele 3 luni : ♂/♀ = 3/1 -dupa 3 luni : ♀/♂ = 3-4/1 -etiopatogenie: -urina = mediu de cultura -mecanisme de aparare->mentin urina sterila: • fluxul continuu de urina->secretia si drenajul urinii prin intermediul unor cai urinare libere,cu susținerea peristalticii • golirea completa a vezicii->reziduu <5>capteaza bacteriile • imunitatea generala • flora saprofita periuretrala->previne atasarea bacteriilor uropatogene: -la ambele sexe <5>E-coli,enterococi,lactobacili -fetite > 5 ani->E-coli -cai de invazie: 1. cale ascendenta -contaminare cu flora intestinala -prezenta la cele două sexe -circumcizia la baieti ↓ incidenta de 10 ori 2. cale hematogena -nou-nascut + sugar->bacteriemie -dupa 1 an->flora nespus de agresiva : S.aureu,P.aeruginosa,Seratia,bacil Koch -factori predispozanti: 1. varsta de sugar->reziduu urinar > 5-10 ml 2. uretra scurta la fetite->disfunctia segmentului mediu duce la reflux uretro-vezical 3. obstructia fluxului urinar 4. golirea incompleta a vezicii -conditii favorizante->RVU,duplicatie ureterala,ureterocel,disfunctie mictionala -argumente pt.disfunctia mictionala: -bacteriemie asimptomatica la fetite->reziduu la 50% -ITU cu reziduu->risc de recurenta de 75% 5. corp strain->cateter,cistoscopie,calcul 6. debit urinar ↓->aport redus,pierdere extrarenala 7. constipatie->golirea incompleta a vezicii 8. frecventa ↑ a receptorilor bacterieni->glicolipide specifice 9. ↓ mecanismelor locale de aparare -↓ productiei de IgA secretorii -calitate necorespunzatoare a mucusului secretat de celulele epiteliale 10. perturbarea eubiozei periuretrale->antibioterapie 11. conditii favorizante generale->DZ,depletia K,hipervitaminoza D -etiologie: -frecvent flora intestinala 1. ITU pe aparat urinar indemn -80% E-coli -bacil proteus->30% la ♂ 2. ITU pe fond de uropatie malformativa,calculoza -E-coli,proteus -germeni mai putin virulenti->piocianic,Klebsiella,S.aureu sau epidermidis,Enterococ, Streptococ grup B,D;H.influenzae -infectie polimicrobiana 3. ITU cu recurente in întâia luna->bacterii rezistente la antibioterapie -factori de virulenta: -capacitatea de aderenta->fimbrii;ex.fimbria P la E-coli pielonefritigen -endotoxine->febra,inflamatie -atg.K->rezistenta la fagocitoza bacteriana -clinic: 1. dupa varsta A) nou-nascut->tablou nespecific -alterarea starii generale,instabilitate termica -stationare in greutate -manifestari dispeptice,meteorism -icter prin hemoliza,retentie -uneori septicemie,alteori asimptomatica B) sugar -idem + urini tulburi,hematurie,polakiurie,disurie C) prescolar/scolar -dureri abdominale,lombare (in unghiul costo-vertebraL) -polakiurie,disurie,nevoie imperioasa -enurezis secundar 2. ITU asimptomatica -la fetite de varsta scolara->5% -tulpini cu virulenta ↓ -lipseste piuria -poate cauzează cicatrici -asociaza frecvent disfunctie mictionala->cauza sau efect -clasificarea ITU dupa localizare: 1. cistita->absenta febrei,disurie,polakiurie,apasare suprapubiana 2. pielonefrita->febra,frison,dureri lombare 3. localizare nespecificabila->10-20% -clasificarea ITU dupa evolutie: 1. ITU acuta 2. ITU recurenta -factori de recurenta->sex ♀,uropatie obstructiva,RVU -noul episod are alta flora -riscul unor noi cicatrici 3. ITU cronica->diagnosticata doar prin biopsie renale in cursul i.r.a." class="alin2">punctie biopsie renala -morfopatologie: 1. PN acuta -macro->zone de inflamatie triunghiulare ce alterneaza cu zone normale -micro->infiltrat cu PMN in interstitiu,uneori microabcese 2. PN subacuta 3. PN cronica -macro->rinichi mic,cu suprafata neregulata -micro->infiltrat rotundo-nuclear,glomeruli ↓ in volum si inconjurati de tesut fibros -evaluare: 1. evidentierea unor factori de risc A) la sexul ♀ -bai prelungite,esp.cu spuma -constipatie -oxiuraza -golirea rara si incompleta a vezicii -activitatea sexuala B) la sexul ♂->fimoza = risc de balanita C) la ambele sexe -RVU la frati -anomalii urologice -cateterism vezical -vezica neurogena 2. anamneza->habitus mictional 3. examenul fizic -TA -unghiul costo-vertebral -dureri abdominale sau suprapubiene -tonusul sfincterului rectal -constipatie -jet urinar -inspectia componentelor genitale->fimoza,vaginita,iritatie a meatului,aderenta labiilor -morfograma -examen neurologic -diagnostic: 1. confirmare A) determinarea bacteriuriei -surse de eroare: -recoltare,transport,conservare inadecvate -antibioterapie anterioara sau concomitent cu recoltarea -tehnici de recoltare: • mijlocul jetului -urina de dimineata->contact prelungit cu bacteriile -toaleta,indepartarea labiilor,decolare gland -risc de contaminare->20-30% -sunt necesare 2 uroculturi (+) • colector plastic steril -mentinut in pozitie verticala -detasat imediat dupa mictiune -risc de contaminare->50% -manevra trebuie repetata daca nu apare urina in 20-30 minute -necesita confirmare prin punctie vezicala suprapubiana • cateterism -copil > 1 an,necooperant -daca se impune de urgenta antibioterapia -transport,insamantare: -maxim 20-30 minute -urina pastrata la frigider maxim 3 ore -prelucrare,interpretare: • metode orientative -examen direct : > 10 bacterii/mm3 -frotiu + coloratie Gram : > 1-2 bacterii/camp -test nitriti: -nitrati->nitrat-reductaza->nitriti -rezultate fals (-)->durata scurta a contactului,bacterii neproducatoare de reductaza -rezultate fals (+)->baieti mici,flora producatoare de nitriti la nivelul preputiului,urina pastrata -valori predictive->99% la fetite,30-50% la sugar,copilul mic • uroculturi cantitative -mijlocul jetului-> peste 100.000 germeni/ml = predictie de 70-80% -conduita: -ITU asimptomatica->repetarea uroculturii -ITU simptomatica->confirmare prin: -punctie suprapubiana->orice titru -cateterism->orice titru > 10.000/ml -uroculturi fals (-): -antibioterapie -obstructie uretrala -anaerobi B) leucociturie -semnificatie: -sediment : > 5 leucocite/camp -Addis : > 1000 leucocite/minut -urina nativa : > 10 leucocite/mm3 -ITU fara leucociturie: -50% din ITU la sugar -ITU asimptomatica -ITU recidivanta -leucociturie in absenta ITU: -SDA -vaginita,balanita,iritatie meatala -calculoza -apendicita -nefrita interstitiala C) hematurie->esp.la pacientii cu cistita hemoragica 2. evidentierea unor factori favorizanti A) istorie despre mictiuni,tranzit digestiv -nicturie,frecventa,urgenta,pozitie ghemuita -incontinenta,jet slab sau intrerupt -constipatie,pierdere de materii fecale B) tehnici imagistice->nu la fetitele cu un singur episod de ITU sau cu ITU joasa -ultrasonografie->tehnica de triaj->dilatarea cailor urinare,reziduu vezical -Rx pe gol->calculi -UIV->dimensiunile rinichilor,obstacol,cicatrici -cistografie ascendenta->RVU,obstructie subvezicala,reziduu 3. precizarea sediului->diagnostic de pielonefrita: -clinic->febra,lombalgii,dureri abdominale -laborator: -cilindri leucocitari->pot fi mascati de piurie sau dizolvati in mediu alcalin -↓ capacitatii de concentrare -reactanti de faza acuta -excretie ↑ de β2-microglobulina -imagistica: -↑ in volum a rinichilor -dilatarea cailor urinare -rinichi hiperecogeni -↓ diferentei corticala-medulara 4. rasunetul asupra parenchimului renal->leziuni/cicatrici -UIV->contur neregulat al rinichilor,↓ dimensiunilor -scintigrafie cu Tc->arii fotopenice (de hipofixarE) -leziunile acute dispar in cateva luni -cicatricile persista -tratament: -obiective->eradicarea infectiei,prevenirea reinfectiei 1. regim igieno-dietetic -aport ↑ de lichide -igiena regiunii perineale->baie zilnic,evitarea bailor fierbinti -mictiuni frecvente->la 3 ore in perioada de veghe -mictiune dubla seara -combaterea constipatiei 2. tratament antiinfectios -urgenta esp.in pielonefrita -alegere in functie de sensibilitatea regionala si de tratamentul antiinfectios anterior primit -sterilizare in 24 ore -persistenta uroculturii (+)->rezistenta bacteriana,anomalii severe ale tractului urinar -medicamente->ampicilina,cefalosporine,cotrimoxazol,nitrofurantoin,quinolone->rezistenta la 5-30% -aminoglicozide->cele mai performante->rezistenta in proportie de 1% -cale de administrare->parenterala (septicemie,varsaturi,pielonefritA) sau orala -clasificarea formelor de boala: • boala cu potential de gravitate->pielonefrita acuta,ITU pe fond obstructiv sau de RVU,ITU la nou-nascuti • boala „benigna”->cistita -terapia de atac: A) ITU cu potential de gravitate -varianta I->aminoglicozide,ampicilina sau cefalosporine (monoterapiE) -varianta II->ampicilina + aminoglicozide -cale de administrare->parenteral sau oral -urocultura la 48 h (-)->terapia continua;(+)->antibiograma -durata->10-14 zile B) ITU benigna -ampicilina sau cotrimoxazol -cale de administrare->oral -durata : de la 3-5 zile la 10 zile -monitorizarea eficientei terapiei: -urocultura la 48 h de la initierea tratamentului -urocultura la 48 h dupa intreruperea tratamentului -daca este (+)->reluarea tratamentului cu atb. -titru specific->peste 10.000 germeni/ml in timpul tratamentului -bacterii rezistente la toate medicamentele->sensibilitate teoretica -evolutie sub tratament: -negativarea uroculturii in 24 h -disparitia febrei dupa 2-3 zile -disparitia piuriei dupa 3-4 zile -CRP < 2 mg% dupa 4-5 zile -VSH <25>pana la evaluarea Rx la 1 luna dupa negativarea uroculturii -medicamente->nu trebuie sa selecteze bacterii rezistente in colon -nitrofurantoin 1-2 mg/kg/zi->modifica cel mai putin flora intestinala -nu este bine tolerat->varsaturi -trimetoprim 1-2 mg/kg/zi->toleranta superioara;actiune prelungita (48 H) -sulfisoxazol 50 mg/kg/zi -pivmecilina 3-5 mg/kg/zi -administrare->doza unica,seara,dupa golirea vezicii -durata: -RVU,uropatii obstructive->24-36 luni sau pana la rezolvarea chirurgicala -celelalte cazuri->6 luni -recurenta in momentul profilaxiei: -bacterii sensibile->non-complianta -bacterii rezistente->Klebsiella,S.epidermidis,Enterobacter,Enterococi -complicatiile ITU: -cicatrici renale: -apar dupa 1 an de la ITU -apar in 10-15% din cazuri,esp.in ITU recidivante -pot determina HTA,complicatii corelate cu nasterea -cicatrici bilaterale->insuficienta renala terminala->dializa sau transplant |
|||||||||||
|
_________________ DrBlajutEma@gmail.com
|
|||||||||||||
 |
 | Infectiile de tract urinar (ITU) | |
|
||
|
|
|