 |
 | Litiaza veziculara diagnosticata ecografic la copii clinic |  |
|
DrBlajutEma
Administrator
 
|
|
Litiaza veziculara diagnosticata ecografic la copii clinic asimptomatici
Articol preluat din Revista Medicala Romana pentru sectiunea EMC pediatrie, luna ianuarie 2009. Dr. Sanda Lucia Voicu, Prof. Dr. C. Rusnac, Clinica II Pediatrie, U.M.F. Târgu-Mureş Efectuând 4200 ecografii abdominale la copii cu diferite afecţiuni, dar fără semne clinice sugestive pentru o litiază biliară, autorii au diagnosticat litiaza veziculară la 9 copii între 7 şi 16 ani (6 fete şi 3 băieţi). La 4 copii a fost vorba de calculi unici, la restul de 5 de microlitiază. Vezicule biliare malformate s-au întâlnit la 2 copii, înfățișare de hidrocolecist la 3 şi colecist cu perete îngroşat la 8 copii. Sunt prezentate antecedentele personale patologice şi cele heredocolaterale, considerându-se ca factori predispozanţi: sexul (feminin), vârsta (peste 10 ani), obezitatea copilului şi litiaza biliară a părinţilor. INTRODUCERE Posibilitatea utilizării ultrasunetelor pentru detectarea calculilor biliari a fost întrevăzută în 1950 de către Ludwick şi Struthers (1). Această posibilitate a realizat ulterior realitate, mai ales în ce priveşte litiaza biliară la adulţi, la care această afecţiune a fost mai mult studiată. A ieşit astfel în evidenţă valoarea ecografiei, în comparaţie cu examenul radiologic, metoda ecografică posedând avantajul de a fi neinvazivă, de a nu utiliza substanţă de contrast şi, îndeosebi, de a nu depinde de starea funcţională a ficatului sau a veziculei biliare (2, 3). În contrast cu numeroasele publicaţii apărute la adulţii cu litiază biliară, la copii această afecţiune a fost mai puţin sau deloc studiată, dovadă penuria de date în literatura pediatrică autohtonă şi străină. Explicaţia rezidă pe de o parte în faptul că litiaza biliară a fost considerată foarte rară la copil, iar pe de altă parte, în observaţia că şi atunci când este prezentă, ea se manifestă clinic numai la unii dintre copii (6). Este, de fapt, şi ceea ce am dorit să demonstrăm în lucrarea de faţă. MATERIAL ŞI METODĂ În cadrul a 4200 de ecografii abdominale efectuate la copii cu vârsta între 3 luni şi 17 ani, am decelat 9 cazuri de litiază biliară exclusiv veziculară, la copii consultaţi în ambulator sau internaţi în clinică pentru cu totul alte afecţiuni (respiratorii, digestive, renale, etc). Aceşti copii nu au prezentat simptome sugestive pentru o litiază biliară sau, chiar dacă erau prezente unele semne (mă refer la dureri abdominale, sindrom dispeptic, balonare postprandială, etc), ele au fost considerate ca ţinând de afecţiunile pentru care au fost consultaţi, respectiv internaţi în clinică. Menţionăm că în cazul copiilor diagnosticaţi ecografic cu litiază veziculară nu am efectuat, în afara examenului ecografic abdominal, alte explorări paraclinice (imagistice sau de laborator clinic), limitându-ne doar la a consemna în buletinul ecografic prezenţa calculilor veziculari şi atrăgând atenţia aparţinătorilor asupra existenţei lor. Astfel, aşa cum am subliniat şi mai înainte, în studiul de faţă nu am urmărit decât să sensibilizăm colegii pediatri privind această patologie şi să scoatem în evidenţă aportul şi valoarea examenului ecografic abdominal, în cadrul căruia examinarea colecistului şi a căilor biliare extrahepatice trebuie să fie obligator şi vigilent efectuată. REZULTATE ŞI DISCUŢII Numărul de copii cu litiază veziculară găsit de noi, raportat la numărul copiilor consultaţi în ambulator sau internaţi în clinică nu exprimă, bineînţeles, adevărata incidenţă sau prevalenţă a acestei litiaze în populaţia infantilă, cu atât mai mult cu cât cifra noastră se referă la copii asimptomatici clinic. Este nevoie de studii multiple făcute pe loturi mari de copii, de toate vârstele, cu şi fără simptomatologie clinică, studii screening sau „ţintite“ pe copii cu simptomatologie biliară certă şi efectuate sistematic în toate zonele geografice ale ţării. Dintre copiii noştri cu litiază veziculară, 6 (66,6%) au fost fete şi 3 (33,3%) băieţi, ceea ce confirmă datele din literatură care consemnează preponderenţ a fetelor, sexul feminin fiind considerat, cel puţin la adulţi, un factor predispozant. Dar, de cea mai mare importanţă din punct de vedere al predispoziţiei la litiaza biliară îl are factorul ereditar, raportându-se o incidenţă crescută a acestei afecţiuni în rândul celorlalţi membri de familie (6). La copiii noştri, litiaza biliară în familie s-a consemnat la 5 copii (în 4 cazuri la mamă şi într-un singur caz la tatăl copilului). Rolul factorului genetic se impune deci a fi luat în considerare, împreună de factorul familial întrând în discuţie şi cel etnic, consemnându-se o incidenţă mai mare la evrei şi, în general, la populaţiile din Orientul Mijlociu (5). Vârsta copiilor noştri a fost cuprinsă între 7 şi 16 ani, respectiv 2 copii au avut între 7 şi 10 ani şi 7 copii după vârsta de 10 ani. În literatură se afirmă că litiaza biliară la copii este rară sub 5 ani, întâlnindu-se mai frecvent în perioada şcolară şi, în special, la pubertate (6). Totuşi se citează cazuri puse în evidenţă necropsic şi la nou-născuţi, în care caz se poate vorbi de tipare congenitale de litiază biliară sau, cu alte cuvinte, de o tendinţă înnăscută de formare a bilei litogene, fără a se cunoaşte încă modul de transmitere [Bila devine litogenă îndată ce conţine un exces de substanţe străine de conţinutul natural sau când se află un deficit în substanţe solubilizante (7)]. Antecedentele personale patologice, respectiv o succesiune de îmbolnăviri ca de pildă anemiile hemolitice constituţionale sau dobândite, mucoviscidoza, colecistitele acute, pancreatitele cronice, ciroza hepatică, diabetul zaharat, boala Crohn, obezitatea, dar mai ales anomaliile/malformaţiile colecistului şi infecţia biliară, se pot constitui în tot atâţia factori favorizanţi de producere a litiazei biliare, aşa-zis secundară. Investigaţia anamnestică şi ecografică a copiilor noştri ne-a furnizat, din acest punct de vedere, următoarele date: în 2 cazuri obezitate, la un copil anemie hemolitică prin incompatibilitate feto-maternă de factor Rh în perioada neonatală şi în alt caz hepatită cronică (probabil ciroză hepatică). În schimb, vezicule biliare septate am evidenţiat la 2 copii (figura 1), [url=http://www.99poze.ro/p/2b1222ec2260abb4aa9a15f41d1c3878.jpg]  [/url]
iar la 3 copii aspect ecografic de hidrocolecist (figura 2), [url=http://www.99poze.ro/p/7a682cb664a2612e3ebd16e8cc410196.jpg]  [/url]
la 1 copil cu colecistită bacteriană acută şi la 2 copii cu infestare parazitară cu giardii. Fiind vorba de calculi veziculari, am evaluat ecografic şi dimensiunile, respectiv volumul colecistului ca şi modificările peretelui acestuia, constatând: creştere în volum a colecistului la 3 copii şi un colecist cu perete îngroşat la 8 copii (din cei 8 cu litiază veziculară). Nu putem vorbi la cazurile noastre despre compoziţia chimică a calculilor respectivi [Există date recente care sugerează probabilitatea identificării prin ecografie a compoziţiei calculilor pe baza analizei ecostructurii lor, dar metoda nu a intrat încă în practica curentă (3)]. Totuşi ţinem să amintim că în general, calculii biliari se consideră a fi formaţi din colesterol, pigmenţi biliari sau o asociere a acestora. Calculii de colesterol reprezintă 70% şi apar la adolescente, producerea lor fiind favorizată de obezitate şi colecistită acută (6). La 4 din cei 9 copii am avut de-a face cu calculi unici (figura 3). [url=http://www.99poze.ro/p/58cfff96c87ed61761109e0c010d4576.jpg]  [/url]
La restul de 5 copii a fost vorba de calculi multipli, respectiv microlitiază (figura 4). [url=http://www.99poze.ro/p/c9537e26c1a705a442cc58bcdba08685.jpg]  [/url]
La adulţi se consideră că microlitiază are, de întocmai o incidenţă mare şi spre deosebire de calculii solitari niciodată sau extrem rar se manifestă clinic (eventual prin colecistite, angiocolite, dischinezii biliare) (5). Nu am întâlnit la copiii examinaţi de noi cazuri de litiază biliară asociate cu litiază urinară, aşa cum se descrie la adulţi (4). În sfârşit, nu am întâlnit la copiii noştri cu litiază veziculară, complicaţii ale acestei afecţiuni, cazurile de hidrocolecist de care aminteam mai înainte, considerându-le a fi pricină favorizantă şi nu efect, respectiv consecinţă a litiazei. CONCLUZII Efectuând în decurs de 4 ani 4200 ecografii abdominale la tot atâţia copii consultaţi în ambulator sau internaţi în clinică cu varii afecţiuni, aparent lipsit de nici o legătură cu patologia biliară şi privat de acuze clinice sugerând o astfel de patologie, am pus în evidenţă 9 cazuri de litiază veziculară la copii între 7 şi 16 ani. Acest lucru, chiar dacă este vorba de un număr relativ mic de cazuri, dovedeşte că litiaza biliară la copii nu este atât de rară precum s-a considerat până acum şi că ultrasonografia constituie în prezent metoda de elecţie pentru diagnosticul fără întârziere şi uşor al litiazei veziculare, cea mai frecvent întâlnită în copilărie. Incidenţa, respectiv prevalenţa litiazei biliare la copil, relaţia cu litiaza biliară a adulţilor (afecţiune cu debut în copilărie?) şi cu boala litiazică (asocierea cu litiaza urinară, des întâlnită la adulţi) şi nu în ultimul rând, necesitatea aplicării de măsuri profilactice la copiii cu risc litogen crescut (obezitate, hipercolesterolemie, cazuri de litiază în familie), sunt tot atâtea întrebări la care pediatrii sunt chemaţi să răspundă în viitor. |
|||||||||||
|
_________________ DrBlajutEma@gmail.com
|
|||||||||||||
 |
 | Litiaza veziculara diagnosticata ecografic la copii clinic | |
|
||
|
|
|