 |
 | Depistarea anomaliilor la nivelul membrelor inferioare la su |  |
|
DrBlajutEma
Administrator
 
|
|
Depistarea anomaliilor la nivelul membrelor inferioare la sugar si copil
Articol preluat din Revista Practica Medicala pentru sectiunea EMC pediatrie, luna iulie 2007. Şef Lucr. Dr. SORINA DOMNIŢA, Dr. MARIA CONDOR, Şef Lucr. Dr. SORINA POP, Dr. E. ONACĂ, Prof. Dr. S. OPREA Catedra de Medicină de Familie, U.M.F.„Iuliu Haţieganu“, Cluj-Napoca Problemele ortopedice ale copilului (în principal anomaliile la nivelul membrelor inferioare, displazia coxofemurală, devierile coloanei vertebrale) fac parte din afecţiunile care necesită depistare prea rapidă şi trebuie să constituie o preocupare permanentă a medicului de familie. Pe parcursul dezvoltării copilului există anumite aspecte sau posturi ale membrelor inferioare considerate „fiziologice“, care de cele mai multe ori sunt tranzitorii şi nu au semnificaţie patologică. Astea sunt fie adverse poziţiei intrauterine („defecte de împachetare“), fie apar după naştere, sunt caracteristice unei anumite perioade de vârstă şi dispar spontan ulterior (ex. genu valgum sau varum). Medicul de familie trebuie să recunoască, să încadreze perfect aceste probleme şi să sesizeze cazurile care depăşesc „fiziologicul“ şi necesită consult ortopedic. Depistarea precoce a afecţiunilor permite efectuarea acolo unde este necesitate a unui tratament corector la momentul oportun. Depistarea anomaliilor la nivelul membrelor inferioare la sugar şi copil Anomaliile la nivelul membrelor inferioare vor fi prezentate pornind de la următoarea clasificare: A. Anomalii ale piciorului 1. Piciorul strâmb – Picior calcaneovalgus – Metatarsus varus – Picior strâmb var equin 2. Alte anomalii: – Piciorul plat – Piciorul scobit – Piciorul cu proeminenţe osoase – Degete cu poziţii vicioase (încălecate) B. Încurbarea membrelor inferioare – Încurbare în „O“ – Încurbare în „Y“ C. Modificări ale mersului A. ANOMALII ALE PICIORULUI Examinarea picioarelor este o componentă importantă a evaluării nou-născutului. Diagnosticul în anomaliile piciorului este dificil pentru majoritatea medicilor de familie, copilul fiind trimis de obicei la consultul ortopedic cu diagnosticul „suspect picior strâmb congenital“. Printr-o examinare atentă, utilizând 3 modalităţi principale de evaluare a piciorului (1), pot fi remarcate aspectele esenţiale care permit încadrarea celor mai importante anomalii întâlnite în practică: Privind piciorul din lateral se observă dacă acesta poate fi flectat dorsal, dincolo de poziţia neutră. Se apreciază forma piciorului privit plantar: de „banană“ ( călcâiul deviat lateral, cu convexitate medială) sau de „rinichi“ (antepiciorul deviat medial, cu concavitate medială). Se observă poziţia călcâiului, privind dinapoi, cu antepiciorul în poziţie neutră (nu flexie plantară); se poate constata: deviere laterală (calcaneu valg) sau deviere medială (calcaneu var). [url=http://www.99poze.ro/p/30c9dcbc5efb1bdf86eab607e13b6994.jpg]  [/url]
În tabelul 1 sunt prezentate sintetic câteva criterii esenţiale de diagnostic pe ntru 3 dintre principalele modificări. În cele ce urmează sunt prezentate câteva dintre problemele pe care medicul de familie trebuie să le recunoască în timp util pentru a stabili ce conduită trebuie urmată. El poate ajuta părinţii să trateze la domiciliu unele aspecte, dacă este familiarizat cu diagnosticul şi cunoaşte tratamentul necesar. 1. Piciorul strâmb 1.a. Piciorul calcaneovalgus Este defectul de împachetare cel mai frecvent întâlnit la nou-născut, în care piciorul are expresie de banană, cu marginea medială convexă, pliat pe faţa antero-laterală a tibiei, cu tendonul ahilean întins şi anormal de lung. Deformarea de obicei se îmbunătățește spontan şi rapid. Părinţii vor fi liniştiţi şi li se indică să efectueze mişcări de flexie plantară pentru întinderea tendoanelor şi a ligamentelor dorsale. Rarele cazuri în care deformarea se menţine necesită tratament ortopedic. 1.b. Metatarsus varus (adductus) Este o anomalie a antepiciorului îndeajuns de frecvent întâlnită (1/10-1/15 nou-născuţi), considerată a fi tot un defect de împachetare. Dacă se examinează piciorul se observă că marginea externă, văzută dinspre plantă, este convexă datorită adducţiei antepiciorului şi că există un pliu cutanat medioplantar intern. Deformarea poate avea diverse grade de severitate, de la forme uşoare, flexibile, la cele moderate sau fixate şi până la modele severe, rigide. Ea poate fi accentuată de culcarea în poziţia de decubit ventral. Formele uşoare şi moderate se corectează spontan, de obicei până la vârsta de 2 luni. Se pot indica exerciţii de gimnastică (streching) efectuate de înspre părinţi: cu o mână se agață călcâiul şi se fixează (pentru a nu-i exagera poziţia de valg) şi cu cealaltă se împinge antepiciorul lateral (se împinge suficient de tare pentru a face copilul să-şi retragă piciorul, dar nu să şi plângă) şi se menţine poziţia 5-7 secunde. Se repetă exerciţiul la fiecare schimbare de scutece. Formele moderate, care nu s-au corectat până la 2 luni, şi formele severe de la început se vor trimite la consult ortopedic. Este important ca trimiterea să se facă înainte de vârsta de 4 luni, pentru a fi posibilă imobilizarea. Se află autori care susţin că se poate aştepta corecţia spontană până la 12-18 luni, chiar în formele severe. În practică mai poate fi întâlnită anomalia metatarsus primus varus, în care, la o formă uşoară de metatarsus varus, se asociază abducţia halucelui. Din cauza obstacolelor ridicate la încălţare, această anomalie necesită uneori o intervenţie chirurgicală minoră, de eliberare a tendonului muşchiului abductor al halucelui, practicată la 6-18 luni. 1.c. Piciorul strâmb var equin necesită trimitere imediată la ortoped pentru iniţierea cât mai înainte de vreme a tratamentului de specialitate. 2. Alte anomalii ale piciorului 2.a. Piciorul plat Este foarte frecvent întâlnit, fiind considerat fiziologic până la vârsta de 15-24 luni. Anomalia constă în pierderea arcului longitudinal medial al piciorului.Este însoţit frecvent de valgus calcanean. În cele mai multe cauzei este vorba de picior plat flexibil, în care, în poziţia pe vârfuri, când piciorul nu mai susţine greutatea corpului, se formează arc plantar şi călcâiul deviază medial, în varus. Uneori piciorul plat apare pe un fond de hiperlaxitate ligamentară, care permite coborârea boltei plantare îndată ce aceasta susţine greutatea. Deseori această anomalie este prezentă şi la alţi membri ai familiei. În cazurile severe piciorul plat este dureros, dar se consideră că i se atribuie în exces durerea de la nivelul picioarelor. Piciorul plat flexibil beneficiază doar de remediu simptomatic: suporţi plantari, încălţăminte modificată. În ultimul timp ortopezii au ajuns la concluzia că aceste măsuri nu schimbă evoluţia firească şi indică încălţăminte deosebită doar la copiii cu dureri persistente şi care deformează accentuat pantofii obişnuiţi în decurs de câteva săptămâni. Se consideră benefice unele exerciţii, cum ar fi săritul corzii şi mersul pe vârfuri. Dacă piciorul plat este rigid şi dureros poate fi vorba de: spasticitate cerebrală, tendon ahilian scurt congenital, distrofie musculară, coaliţie tarsală etc. şi este indicat consultul de specialitate. Este piciorul cu arcul plantar anormal de înalt. Prezenţa lui impune efectuarea unui diagnostic diferenţial vigilent cu bolile neuromusculare, fiind indicat consultul neurologic. 2.c. Piciorul cu proeminenţe osoase Acestea devin vizibile după pierderea ţesutului celular subcutanat caracteristic perioadei de sugar şi în marea majoritate a cazurilor sunt în limitele variaţiei naturale a conformaţiei piciorului. Mai frecvent apar medial pe navicular, calcanean lateral, la baza metatarsienelor, dorsal şi la baza metatarsianului 5, lateral. Rareori se crește şi se asociază bursită. Majoritatea necesită doar o încălţăminte extensibilă, moale. 2.d. Degetele în poziţii vicioase (încălecate) De obicei este vorba de deformări în flexie ale degetelor 3 şi 4, cu degetul 2 situat sub ele, în poziţie dorsală. Poziţia nu poate fi modificată prin apăsare. În majoritatea cazurilor, copiii se adaptează la anomalie şi nu necesită tratament. Dacă deformarea este accentuată şi purtarea încălţămintei devine dificilă, se poate interveni chirurgical pentru eliberarea tendoanelor flexorilor degetelor afectate. În alte cazuri, prin afectarea tendonului extensorului degetului 5, acesta are o poziţie ridicată, peste degetul 4. Corecţia chirurgicală se practică dacă purtarea încălţămintei este dificilă. B. ÎNCURBAREA MEMBRELOR INFERIOARE 1. Încurbarea „în O“ Pentru acest aspect al membrelor inferioare se foloseşte impropriu şi termenul de „genu varum“. Este o problemă întâlnită frecvent, care îngrijorează părinţii, principalul rol al medicului de familie fiind, în acest caz, de a decide dacă este o variantă a normalului care apare în timpul creşterii şi necesită doar observare atentă sau este vorba de o anomalie care va progresa şi necesită tratament activ. O metodă clinică simplă de cuantificare a severităţii anomaliei constă în măsurarea distanţei dintre feţele interne ale genunchilor, cu copilul aşezat în decubit dorsal, cu coapsele si gambele în extensie şi adducţie, astfel încât maleolele tibiale interne să se atingă. Dacă distanţa astfel măsurată este mai mare de 10 cm sau nu există semne de ameliorare în jurul vârstei de 2 ani, este necesar consult de specialitate. Încurbarea în „O“ poate fi întâlnită în 3 circumstanţe: Ca postură fiziologică, cel mai frecvent, în care nu este vorba de o încurbare reală a membrelor inferioare, ci ele apar aşa din pricina persistenţei unor contracturi musculare rotaţionale caracteristice poziţiei intrauterine. Se observă în momentul în care copilul pornește să meargă (mai ales la cei care merg precoce) şi este vorba de o rotaţie internă (torsiune) a tibiei în raport cu femurul. Pentru ca mersul să fie posibil femurul trebuie rotat extern, ceea ce asigură încurbarea anterioară normală a acestuia în lateral, fapt care accentuează aspectul „în O“. Corecţia pasivă a rotaţiilor posturale, prin plasarea piciorului şi gambei în rotaţie externă faţă de axul lung al genunchiului şi a femurului în rotaţie internă, elimină profilul încurbat. Dormitul în decubit ventral, cu picioarele rotate spre înăuntru, poate menţine sau chiar accentua aspectul. Părinţii vor fi asiguraţi că nu este vorba de o deformare reală, ci este o poziţie caracteristică vârstei, care se va rezolva spontan odată cu creşterea. Se va demonstra dispariţia aspectului după corectarea rotaţiilor posturale. Dacă după 6 luni de mers nu există o corecţie vizibilă, se indică gimnastică (stretching pasiv) care să ajute procesul normal de derotare. Părinţii vor fi învăţaţi ca la fiecare schimbare de scutec să facă rotaţia externă a tibiei în raport cu axul lung al femurului şi să menţină această poziţie câteva secunde, copilul deținând genunchii flectaţi la 90°. Alţii indică utilizarea pe timpul nopţii a unor dispozitive care să menţină tibia în rotaţie externă şi să împiedice poziţia inadecvată în timpul somnului. Tibia varum (boala Blount) este suspectată la copilul mai mare, pe urmă 2-2,5 ani. În acest caz există o angulare structurală reală a suprafeţei articulare postero-mediale a tibiei proximale, datorită unei opriri a creş- terii la acest nivel. Modificările osoase sunt vizibile radiologic încă din stadii precoce. Deşi o parte dintre cazuri pot regresa spontan, indiferent ce copil cu suspiciune de boală Blount va fi trimis pentru evaluare ortopedică şi tratament de specialitate. Boli generale, care afectează creşterea osului şi în care există o încurbare reală a extremităţilor, cu afectarea şoldurilor, genunchilor şi gleznelor: rahitisme vitamino-D rezistente, displazii osoase (ex. acondroplazia). Aceste cazuri răspund greu la imobilizare pentru că există încurbări şi ale femurului şi pot necesita multiple osteotomii. 2. Încurbarea „în X“ (genu valgum, Knock knees) Acest înfățișare este întâlnit frecvent la copiii de 2,5-7 ani, conținând o tendinţă marcată de corecţie spontană în jurul vârstei de 7-8 ani. Examinarea acestor copii este corect să se facă şi în poziţia de decubit dorsal, cu membrele inferioare in extensie, poziţie în care se măsoară distanţa intermaleolară. Aceasta va servi ca reper pentru urmărirea evoluţiei în timp şi pentru aprecierea oportunităţii consultului de specialitate. Se vor trimite la consult de specialitate doar cazurile în care distanţa intermaleolară este mai mare de 10 cm, dacă genu valgum este unilateral sau asimetric, dureros, cu tendinţă la accentuare sau dacă debutul este la vârste mai mari (în rarisim la copii obezi). În restul cazurilor părinţii vor fi asiguraţi că anomalia nu necesită tratament şi se va indica mersul cu tricicleta sau bicicleta. C. VARIANTE ALE MERSULUI LA COPIL C.1. Mersul pe vârfuri este întâlnit deseori în primii 2 ani de mers (între 1-3 ani), fiind de cele mai multe ori un obicei care nu necesită tratament sau atenţie specială. În cazurile în care persistă poate fi vorba de: Obicei de mers pe degete, în care, cu copilul relaxat, piciorul poate fi dus uşor în flexie plantară, dincolo de poziţia neutră. Paralizie cerebrală uşoară, în care fuga intensifică anomalia, ROT sunt vii şi poziţia în equin nu poate fi complet corectată. Necesită examen neurologic. Tendon ahilean rigid congenital, când piciorul nu poate fi flectat dorsal, chiar cu copilul relaxat, ROT sunt normale şi lipsesc semnele neurologice. Aceşti pacienţi necesită trimitere la specialistul ortoped, în unele cazuri fiind indicat tratament chirurgical. C.2. Mersul cu vârful picioarelor spre înăuntru (in-toeing) apare în: Torsiunea femurală medială (anteversie femurală), care determină o exagerare a rotaţiei interne femurale, în timp ce rotaţia externă este limitată. Este pricină de mers cu vârful picioarelor spre înăuntru la copilul de 3-7 ani. Copilul cu această anomalie stă în şezut într-o poziţie caracteristică, aşezat între membrele inferioare, cu coapsele în rotaţie internă completă, genunchii flectaţi şi gambele spre în afară (singurul mod în care pot sta confortabil, pentru că nu pot rota extern coapsele). De obicei anomalia regresează spontan spre poziţia neutră sau este compensată prin rotaţia tibială laterală sau modificarea unghiului de înclinare acetabular. Nu există dovezi că ar produce artrită degenerativă la adult sau tulburări funcţionale. Se vor trimite la ortoped copiii care nu pot efectua deloc rotaţia externă a şoldului în poziţia de extensie, uneori fiind necesară osteotomie femurală rotaţională. Celorlalţi li se vor recomanda exerciţii cu rotaţie externă activă, balet, patinaj, mers pe bicicletă. Torsiune tibială medială (vezi genu varum) Metatarsus adductus C.3. Mersul cu vârful picioarelor spre în afară (out-toeing) este întâlnit în următoarele circumstanţe: Fiziologic la sugar, secundar poziţiei avute intrauterin. În numeroase cazuri este unilateral. La examinarea în poziţia culcată se observă că şi genunchiul şi şoldul de partea afectată sunt în poziţie de rotaţie externă, iar dacă este luat în braţe sugarul preferă poziţia cu coapsa flectată pe abdomen şi în poziţie de rotaţie externă la 90°, cuprinzând celălalt penis aşezat în poziţie mai joasă şi mai puţin rotat extern. Corecţia este spontană în jurul vârstei de 14 luni. Torsiune tibială laterală Picior plat orientat spre în afară În ultimele două împrejurări necesită trimitere la ortoped cazurile la care unghiul de deviaţie externă este peste 10° şi se menţine după vârsta de 2 ani. |
|||||||||||
|
_________________ DrBlajutEma@gmail.com
|
|||||||||||||
 |
 | Depistarea anomaliilor la nivelul membrelor inferioare la su | |
|
||
|
|
|