pediatru.MyForum.ro :: Particularitati de tratament in icterele colestatice la copi

Trimis: 14/06/2010 08:16

Articol din publicatia Medicina Moderna

Articol pentru sectiunea EMC pediatrie, luna aprilie 2007

Rodica Dumitrescu–Bolintin (medic primar pediatru, Centrul Farmaceutic al SPP, Bucuresti)

Tratamentul icterelor colestatice la copil este dificil si presupune o colaborare stransa intre pediatru, chirurg, nutritionist. Adesea tratamentul medicamentos este întrebuințat pana la indeplinirea unor criterii minime pentru efectuarea interventiei chirurgicale . Malabsorbtia intalnita in cadrul colestazei cronice la copil necesita regim special si suplimentare cu vitamine liposolubile. In cazul cunoasterii etiologiei icterului colestatic, tratamentul va fi strict etiologic. Tratamentul icterului colestatic in anumite cazuri este strict chirurgical (de ex., in atrezia de cai biliare extrahepatice), de precocitatea momentului interventiei chirurgicale depinzand supravietuirea pacientului.

In cele mai numeroase cazuri, tratamentul icterellor colestatice este etiologic: medical sau/si chirurgical (in caz de obstructie de cai biliare). Unele masuri terapeutice sunt caracteristice colestazei si consecintelor acesteia.

Tratamentul icterelor colestatice este dificil si se recomanda o colaborare stransa cu specialistul gastroenterolog pentru fiecare caz in parte. Dificultatile de tratament in cazul copilului cu icter colestatic rezida din caracteristicile colestazei la aceasta varsta.

Pentru a exemplifica cateva dintre dificultatile de tratament in aceste cazuri amintim urmatoarele:

- Colestaza adesea nu raspunde la terapia medicala.Unele studii evidentiaza rezultate favorabile la administrarea de acid ursodeoxicolic (20-30 mg/kg/zi) la copiii cu colestaza cronica .Actiunea acestui medicament este de a creste formarea de bila si antagonizarea efectului hidrofobic al acizilor biliari la nivelul membranelor. Fenobarbitalul (5 mg/kg/zi) poate fi folosit cu succes la unii copii cu colestaza cronica. Antagonistii opioizi pot atenuează pruritul asociat colestazei.

- Contributia colesterolului din dieta in ridicarea nivelului colesterolului la acesti copii este probabil minima, iar limitarea colesterolului din dieta pentru reducerea colesterolului plasmatic nu este justificata, deoarece aceasta ar putea agrava malnutritia. Medicamentele, care blocheaza sinteza colesterolului, au fost folosite fara mari consecințe in tratamentul icterele colestatice. Cea mai buna metoda de a trata hipercolesterolemia din bolile hepatice cu icter colestatic este de a trata boala de baza.

- Tratamentul malabsorbtiei implica, in principal, suplimentarea principiilor nutritive din dieta. La unii pacienti (copil mic, copil mare), dieta bogata in hidrocarbonate si proteine poate fi inlocuita cu dieta bogata in trigliceride cu lant lung. La sugar, nu se poate aplica aceasta metoda; din aceasta cauza, se pot administra formule, care contin trigliceride cu lant mediu, care vor imbunatati absorbtia si dispoziția de nutritie. Substitutia cu saruri biliare nu a adus câștiguri notabile. Acidul ursodeoxicolic nu formeaza micelii si deci nu imbunatateste absorbtia grasimilor.

- In colestazele cronice, o mare atentie trebuie acordata prevenirii instalarii efectelor malabsorbtiei proteinelor liposolubile. Aceasta implica administrarea de vitamine liposolubile si urmarirea efectului terapeutic.

- In cazul icterelor cu o etiologie certa, tratamentul va fi doar etiologic: in icterul colestatic postmedicamentos - intreruperea administrarii medicamentului implicat; in icterul colestatic postinfectios - tratament antimicrobian; in icterul colestatic din lues - remediu cu penicilina G etc.).

Obiectivele tratamentului medicamentos sunt scaderea nivelului bilirubinei si contracararea efectelor malabsorbtiei vitaminelor liposolubile.

Pentru scaderea nivelului bilirubinei sunt folositi agentii coleretici si barbituricele pentru inductia enzimatica, care va determina ulterior scaderea bilirubinei.

Dintre agentii coleretici cel mai folosit este acidul ursodeoxicolic, care actioneaza prin cresterea formarii de bila si antagonizarea efectului hidrofobic al acizilor biliari la nivelul membranelor (9). Acidul ursodeoxicolic (Actigall, Urso) determina cresterea fluxului biliar la pacientii cu colestaza si cai biliare patente.

Doza pediatrica: 20-30 mg/kg/zi , oral, in 2 prize.

Contraindicatii: hipersensibilitate documentata , ictere colestatice obstructive

Interactiuni: scade efectul antiacidelor, care contin aluminiu, scade efectul colestiraminei, clofibratului, carbunelui activat.

Efecte secundare: greata, varsaturi, diaree / constipatie, crestere tranzitorie a enzimelor hepatice.

Pentru inductia enzimatica in vederea scaderii nivelului bilirubinei la pacientii cu colestaza se folosesc barbituricele. Cel mai utilizat in practica pediatrica este fenobarbitalul (folosit cumplit de mult ca anticonvulsivant). In colestaza, stimuleaza sistemul CYP 450 ,cu inductie enzimatica, ducand la scaderea nivelului bilirubinei.

Doza pediatrica: 5 mg/kg/zi.

Contraindicatii: hipersensibilitate, depresie SNC preexistenta, porfirie, afectiuni respiratorii severe cu sindrom bronhobstructiv sever

Interactiuni: poate scadea efectul cloramfenicolului, corticosteroizilor, digoxinei,carbamazepinei, teofilinei. Acidul valproic poate creste toxicitatea fenobarbitalului, rifampicina poate duce la scaderea efectului fenobarbitalului.

Efecte secundare: in terapia prelungita necesita supraveghere hematologica, renala. Precautii : in febra , hipertiroidism , anemie severa.

Pentru contracararea efectelor malabsorbtiei vitaminelor liposolubile existente in mod natural in alimentatie, se recomanda suplimentarea cu vitamine liposolubile.

Fitomenadiona (vitamina K1) este o vitamina liposolubila depozitata la grad hepatic. Este indispensabila factorilor coagularii vit. K-dependenti. Se utilizeaza suplimentarea cu vit. K, atunci cand nevoile in vit. K sunt crescute.

Doza pediatrica: 1 mg intramuscular.

Contraindicatii: hipersensibilitate documentata.

Interactiuni: efectele anticoagulantelor sunt antagonizate.

Efecte secundare: ineficienta in hipoprotrombinemia ereditara, administrarea rapida poate produce constrictie toracica si rash.

Vitamina E se foloseste in tratamentul si prevenirea anemiei hemolitice adverse deficientei de vit. E. Asigura protectia acizilor polinesaturati din membrana fata de actiunea radicalilor liberi.

Doza pediatrica: 1-100 mg/kg/zi, pe cale orala.

Contraindicatii: hipersensibilitate documentata.

Interactiuni: scade absorbtia fierului si creste efectele anticoagulantelor.

Efecte secundare: la doze foarte mari pot sa apara enterocolita necrozanta.

Vitamina A este necesara dezvoltarii osoase, cresterii si adaptarii vizuale la intuneric, functiilor ovariene si testiculare, este cofactor in multe procese biochimice. Doza pediatrica: (ca adaos alimentar): sub 6 luni: 1 500 ui/zi, oral; 6 luni -3 ani: 1 500-2 000 ui/zi; 4-6 ani: 2 500 ui/zi oral; 7-10 ani: 3 300-3 500 ui/zi; 10 ani -2 700 ui la femei si 3 400 ui la barbati.

Ca substitutie: peste 1 an: 10 000 ui/kg/im, 5 zile, apoi 7 500 - 15 000 ui la 10 zile; 1-8 ani: 5 000 - 10 000 ui/kg/zi, 5 zile, apoi 17 000-35 000 ui 10 zile; peste 8 ani: 100 000 ui /zi im, 3 zile, apoi 50 000 ui/zi 14 zile.

Contraindicatii: hipersensibilitate documentata, hipervitaminoza A.

Interactiuni: Colestiramina scade absorbtia vitaminei A si uleiurile minerale pot interfera cu absorbtia vitaminei A.

Efecte secundare: hipervitaminoza A.

Ergocalciferol (Vitamina D, Vigantol Oil, Vigantoletten, Sterogyl, etc.):

Doza pediatrica: in rahitismul din malnutritie si osteomalacie: 250-650 mg/zi (10 000 - 25 000 ui /zi).

Contraindicatii: hipersensibilitate documentata, hipercalcemie.

Interactiuni: uleiurile minerale si colestiramina scad absorbtia intestinala a calciului.

Efecte secundare: la supradozare, hipervitaminoza D manifestata prin varsaturi, anorexie, agitatie, afectare renala, acidoza metabolica.

Naltrexona, antagonist opioid, este utilizat pentru diminuarea pruritului in icterele colestatice. Blocheaza terminatiile nervoase cu transmitere opioidmediata, scazand senzatia de prurit.

Naltrexona

Doza pediatrica: 10 mg/zi, oral, crescand doza la 3-4 saptamani, fara a depasi 25-30 mg/zi

Contraindicatii: hipersensibilitate documentata, hepatita acuta, insuficienta hepatica.

Interactiuni: inhiba efectele opioidelor.

Efecte secundare: greata, varsaturi, modificari de tranzit intestinal.

Colestiramina, rasina fixatoare de acizi biliari, formeaza cu acizii biliari complexe neresorbabile la indice intestinal, scazand circuitul enterohepatic al acizilor biliari si sporesc eliminarea prin scaun a sarurilor biliare (5).

Doza pediatrica: 240 mg/kg/zi, oral divizat in 3 parti, dizolvate in apa, sucuri de fructe in timpul ingestiei.

Contraindicatii: hipersensibilitate documentata.

Interactiuni: interfera cu absorbtia multor medicamente (hormoni tiroidieni, amiodarona, antiinflamatorii nesteroidice, digoxina, fenitoina, tetracicline, hidrocortizon, penicilina G).

Efecte secundare: precautii in constipatie si fenilcetonurie.

Rifampicina, antibiotic antituberculos, prin inductie enzimatica la nivel hepatic, amelioreaza pruritul secundar colestazei (4).

Doza pediatrica: 10-20 mg/kg/zi, oral, fara a depasi 600 mg/zi.

Contraindicatii: hipersensibilitate documentata, citoliza marcata, insuficienta hepatica.

Interactiuni medicamentoase: scade efectul unor medicamente (acetaminofena, barbiturice, beta-blocante, corticosteroizi, digoxina, tazobactam).

Efecte secundare: citoliza hepatica, trombocitopenie, in cazul tratamentului prelungit.

Tratamentul chirurgical. Toate icterele colestatice obstructive au indicatie de interventie chirurgicala. La copil, insa, momentul interventiei chirurgicale in cazul obstructiei trebuie sa fie precoce (in atrezia biliara, de obicei, sub varsta de 3 luni) (8).

Una din cele mai aplicate tehnici in atrezia biliara la copil este tehnica Kasai. Aceasta consta in excizia portiuniii cu cai biliare atretice, identificarea portiunilor cu sistem ductal permeabil si anastomoza intre acestea si vena porta, apoi anastomoza intre alte ducte si un segment intestinal. Rata de succes a acestei interventii a ajuns la 80 % din cazuri in unele centre din lume. Restabilirea unui drenaj corect in unele cazuri nu este de lunga durata si, in final, majoritatea acestor copii necesita transplant hepatic in întâiul an. Factori predictivi pentru o evolutie nesatisfacatoare pe termen lung sunt : prezenta leziunilor de ciroza la întâia biopsie hepatica,absenta bilei in ductul biliar comun,colestaza severa intrahepatica.

S-a descris recent o tehnica de interventie chirurgicala laparoscopica, care îngăduie un acces bun la nivelul arborelui biliar, cu posibilitatea rezectiei si stabilirii ulterioare a continuitatii arborelui biliar. Prin acest tip de interventii, scade numarul complicatiilor, fata de interventia chirurgicala clasica.