pediatru.MyForum.ro :: Aspecte diagnostice ale icterelor colestatice la copil

Trimis: 14/06/2010 08:42

Produs din publicatia Medicina Moderna

Articol pentru sectiunea EMC pediatrie, luna iunie 2006

Dr. Rodica Dumitrescu-Bolintin, medic primar pediatru, Centrul Medical al SPP, Bucuresti.

Diagnosticul precoce si rapid al icterului colestatic la copil prezinta anumite particularitati. Sanctiunea terapeutica optima este legata adesea de momentul precizarii acestuia, fiind necesara respectarea unui algoritm de diagnostic.. Pe langa datele anamnestice, ale examenului clinic complet, datele investigatiilor paraclinice vor îngăduie in unele cazuri precizarea diagnosticului. In alte cazuri insa sunt necesare investigatiile imagistice si cele invazive de inalta performanta: tomografia axiala computerizata (CT), rezonanta magnetica nucleara (RMN), explorarile cu radionuclizi, colangiocolecistografia izotopica, colangiografia transhepatica percutana, biopsia hepatica.

Scopul principal urmarit in fata unui copil cu sindrom icteric colestatic este de a preciza diagnosticul etiologic. Diagnosticul rapid, in cazul icterelor colestatice, este obiectivul major, căci in anumite cazuri diagnosticul tardiv duce la depasirea momentului interventiei terapeutice optime (in general, icterele colestatice la sugar trebuie investigate si diagnosticate pana la varsta de 3-4 luni ).

Evaluarea sugarului cu icter colestatic cuprinde elemente de diagnostic clinic, paraclinic si de diagnostic diferential, acesta din urma fiind poate cel mai important, mai ales pentru diferentierea colestazei intrahepatice de cea extrahepatica (care are alta sanctiune terapeutica).

Evaluarea unui copil cu colestaza presupune: confirmarea colestazei, recunoasterea unor entitati specifice, diagnosticul diferential intre atreyie si hepatita colostatica.

1. Confirmarea colestazei:

a) evaluare clinica ( anamneza, examen obiectiv);

b) determinarea nivelului bilirubinei totale, a fractiunilor si a acizilor biliari;

c) aprecierea aspectului scaunului;

d) determinarea indexului functiei hepatice (albumina, timp de protrombina, clearance al cafeinei, metabolizarea lidocainei).

2. Recunoasterea unor entitati specifice :

a) culturi virale si bacteriene (din sange, urina, LCR);

b) determinari virale (markeri virali) pentru hepatita (B,C,D), determinari specifice pentru lues;

c) screening pentru boli metabolice (substante reducatoare in urina, aminoacizi urinari si sanguini);

e) determinari alfa-1-antitripsina (si fenotip);

f) testul sudorii;

g) ultrasonografie.

3. Diagnosticul diferential intre atrezie si hepatita colestatica:

a) scintigrafie hepatobiliara;

b) biopsie hepatica.

Anamneza ofera elemente de orientare.Se vor urmari:

- antecedente heredocolaterale (cazuri asemanatoare in familie - icter, hemoliza, litiaza);

- antecedente personale - alimentatie (nutritie parenterala, ingestie de fructe de mare etc.), transfuzii de plasma, sange, consum de medicamente ( izoniazida, nitrofurantoina, sulfamide, acetaminofen etc.;)

- varsta (se observa o frecventa mai crescuta a icterelor colestatice la nou-nascut si sugar);

- sexul (exista o frecventa mai mare la sexul feminin a atreziei biliare, colestazei induse medicamentos);

Conditii asociate:

- in sindromul polisplenie-heterotaxie (situs inversus al organelor abdominale, levocardie, malrotatie intestinala, spline multiple, ficat situat central, malformatii pulmonare si cardiovasculare variate cu vena cava inferioara absenta), atrezia biliara este prezenta in 50 % din cazuri;

- in sindromul Aagenaes (paucitatea ducturilor biliare intrahepatice /colestaza), se asociaza limfedem al membrelor inferioare (in general, acest sindrom apare la familii de origine norvegiana);

- in sindromul Alagille (displazia arteriohepatica, atrezia de CBI sindromatica), colestaza care apare in primele 2 luni de viata, se asociaza facies neobisnuit/triunghiular (nas "in cioc", barbie ascutita, ochi infundati hipertelorici), anomaliii vertebrale toracale, stenoza pulmonara periferica cu suflu caracteristic, retard fizic, mental si sexual, anatomic se asociaza paucitatea CBI cu CBE patente;

- in bolile metabolice (tirozinemie, galactozemie, intoleranta la fructoza) pot fi prezente manifestari digestive asociate - varsaturi, dificultati de alimentatie, episoade de sepsis .

Examenul clinic asigură date importante pentru diagnostic. Dispoziția generala poate fi buna sau sever afectata.Copilul poate fi febril, ridicand suspiciunea unei etiologii virale. Icterul (in general cu tenta verdinica), poate fi singura manifestare a atreziei biliare sau a hepatitei neonatale idiopatice; apare de regula in saptamanile 2-6 de viata. In cele mai numeroase din cazuri, icterul scleral este remarcat inaintea oricarui semn.La nivelul tegumentelor pot aparea semne de grataj din cauza pruritului. Pruritul este determinat de acumularea de acizi biliari. Pe langa aparitia semnelor de grataj apar tulburari de somn, iritabilitate, tulburari de concentrare. Semnele de grataj pot fi observate dupa varsta de 5-6 luni, initial in jurul urechilor, la nivelul nasului , apoi cu cresterea in varsta pe torace, membre inferioare. Nivelul tisular al acizilor biliari nu este corelat cu vitalitatea pruritului, ci mai mult cu pragul de sensibilitate a fiecarui pacient. Pruritul nu este asociat cu eliberarea de histamina, din acest rațiune antihistaminicele sunt in general fara efect.

Pot aparea si xantoame, mai ales in colestaza cronica. Dezvoltarea xantoamelor este caracteristica mai mult colestazei extrahepatice (obstructive) decat a colestazei intrahepatice. Xantoamele se pot dezvolta rapid, in cateva luni in obstructia biliara extrahepatica, cand pot avea si un alură de eruptie cu leziuni pustuloase, diseminata pe trunchi si zone acoperite. Xantoamele plane apar in jurul ochilor, creste palmare, plante, gat. In colestaza cronica, apar xantoame tuberoase pe suprafata extensorilor, mai ales la nivelul gambei, tendonului ahilean, genunchilor, sunt destul de rare la copil. Se pot remarca modificari de tip dismorfic (in cazul sindroamelor genetice - microcefalie, microftalmie, cataracta).

In cele mai multe din cazuri, sunt evidente semne clinice de faliment al cresterii. Malnutritia reprezinta unul din aspectele majore in icterele colestatice, mai ales in cele cronice. Mecanismul de producere include: malabsorbtia, anorexia, utilizarea redusa a principiilor alimentare, dezechilibre hormonale. Malabsorbtia este rezultatul scaderii nivelului sarurilor biliare la nivelul intestinnului, ceea ce duce la o digestie si absorbtie insuficienta a grasimilor. Digestia este afectata, deoarece sarurile biliare intervin in functionarea complexului lipaza-colipaza. Absorbtia este ineficienta, din cauza reducerii formari de micelii la indice intestinal.

La examenul aparatului respirator, uneori, se pot intalni modificari de tip astmatic (asthma - like syndrome).

Examenul aparatului digestiv poate evidentia hepatomegalie, regulata, cu margine rotunjita in colestaza extrahepatica. Splenomegalia se poate intalni intr-un numar variabil de cazuri; splenomegalia in primele 2 luni de viata apare mai ales in colestaza intrahepatica.

Malabsorbtia lipidelor duce la aparitia de steatoree. Scaunele pot fi decolorate (pana la acolice), uneori pot fi pigmentate chiar in prezenta obstructiei biliare, ca rezultat al pigmentarii de origine dietetica.

Urina este hipercroma (prin prezenta bilirubinei directe - nelegate de albumina).

Din cauza deficitului de vitamine liposolubile, se produc diferite modificari clinice: deficitul de vitamina E duce la aparitia neuropatiei periferice si la posibila hemoliza; deficitul de vitamina D duce la aparitia semnelor de rahitism sau osteomalacie ; deficienta de vitamina K duce la aparitia tulburarilor de coagulare.

Examene de laborator.

Testele de explorare functionala hepatica sunt primele care trebuie avute in vedere (4):

dozarea bilirubinei conjugate si neconjugate permite clasificarea in ictere cu bilirubina negonjugata, conjugata si mixta, orientand asupra mecanismului de producere;

determinarea acizilor biliari sanguini;

determinarea calitativa prin spectometrie a acizilor biliari sanguini si urinari;

determinarea colesterolemiei, a lipidelor totale si a fractiunilor, a lipoproteinelor ;

determinarea fosfatazei alcaline;

determinarea transaminazelor (TGO, TGP, GGTP); in colestaza se produce inevitabil o disfunctie hepatica, din cauza acumularii toxice de bila la nivelul hepatocitelor si ductelor biliare;

determinarea nivelului 5 '-nucleotidazei;

bilantul imunologic completeaza datele biologice (determinare markeri virali, determinare anticorpi antimitocondriali);

aprecierea indexului de functionare hepatica (determinare de albumina, timp de protrombina);

recunoasterea unor entitati specifice necesita investigatii suplimentare: culturi virale si bacteriene din sange, urina, LCR; determinari specifice (de ex., pentru lues, CMV,Toxoplasmoza etc.);

determinarea aminoacizilor urinari si sanguini, T4, TSH, testul sudorii, determinare de alfa-1-antitripsina etc.;

determinarea grasimilor din scaun.

Investigatii paraclinice. Ultrasonografia aduce informatii despre morfologia ficatului si cailor biliare, poate identifica cauzele anatomice de obstructie , permite evaluarea morfologica a cailor biliare intrahepatice. Dilatatia ductelor biliare este inalt sugestiva pentru prezenta unei obstructii dar vizualizarea unor canale biliare nedilatate nu exclude in mod sigur obstructia care poate fi tranzitorie sau recent instalata. De asemenea, se pot diferentia diferite formatiuni tumorale, adenopatii. Ecografia este metoda de electie in diferentierea colestazei intrahepatice de cea extrahepatica, fiind fidela, ieftina si lipsita de riscuri.

Tomografia axiala computerizata (CT) este o metoda de mare precizie, utilizata in diagnosticul icterelor, aducand informatii de finete despre anatomia regiunii hepatobiliare, starea ductelor biliare, prezenta unor elemente lezionale. Exista posibilitatea ca, in unele cazuri, sa nu fie identificate dilatatiile ductale, din cauza distensibilitatii reduse a arborelui biliar.

Rezonanta magnetica nucleara (RMN) aduce informatii morfologice precise, dar costul ramane inca ridicat.

Explorarile cu radionuclizi. Scintigrama hepatica are valoare relativ limitata. Se utilizeaza in unic ca trasor technetiu coloidal 99. Se obtin informatii despre morfologia hepatica si prezenta de eventuale procese inlocuitoare de spatiu.

Colangiocolecistografia izotopica se efectueaza cu acid hepatoiminodiacetic-HIDA si aduce informatii despre integritatea arborelui biliar. Se poate efectua fara nici un pericol, inclusiv la nou-nascuti, pentru diferentierea icterului secundar unei hepatite de cel prin atrezie de cai biliare.

Colangiografia transhepatica percutana, explorare invaziva, se practica de regula cand exista dilatatii ductale identificabile; consta in punctionarea ficatului cu un ac subtire, sub control ecografic, si patrunderea intr-un canal biliar intrahepatic periferic; se injecteaza substanta de contrast lent, pana la vizualizarea arborelui biliar.

Colangiografia endoscopica retrograda, este o tehnica care reuneste endoscopia gastroduodenala, cu evidentierea si cateterizarea ampulei Vater. Apoi se injecteaza o substanta de contrast pentru vizualizarea arborelui biliar si a ductului pancreatic. Metoda permite si efectuarea unor biopsii sau a unor manevre terapeutice.

Biopsia hepatica este singura in masura sa identifice cu siguranta cauza colestazei, dar necesita laboratoare si personal specializat. Este de mare valoare in diagnosticul colestazei intrahepatice.

Explorarea chirurgicala poate fi utila , in cazul colestazei neonatale Date mai vechi din literatura sugereaza ca explorarea chirurgicala ar fi un risc pentru nou-nascut si copil, dar creșterea tehnicilor operatorii si a metodelor de anestezie a inlaturat acest obstacol.

Evaluarea colestazei neonatale (dupa Mews C, Sinatra F) ar necesită efectuata in mai multe etape:

1) Evaluare clinica + anamneza, examen fizic

2) Bilirubina totala /fractionata +/- acizi biliari + lipemie, trigliceride, fosfatoza alcalina

3) TGO,TGP

4) Index de functie hepatica (albumina serica ,timp de protombina)

5) Culturi pentru bacterii, virusuri (sange, urina)

6) Serologie virala: TORCH, Ag HBs, HIV, VDRL

7) alfa-1 antitripsina (nivel, fenotip)

8) T4, TSH

9) Testul sudorii

10) Screening metabolic (aminoacizi urinari si serici, substante reductoare in urina)

11) Ultrasonografie (ficat si cai biliare, rinichi)

12) Scintigrafie hepatobiliara (Tc 99 -DISIDA)

13) Tubaj duodenal (pentru bila/bilirubina)

14) Biopsie hepatica.

O valoare deosebita pentru discriminarea intre colestaza extrahepatica si cea intrahepatica o prezinta tubajul duodenal si analiza pentru bilirubina a continutului, prezenta bilei in lichid exclude o atrezie de cai biliare extrahepatice