 |
 | Considerente privind tratamentul endoscopic al refluxului ve |  |
|
DrBlajutEma
Administrator
 
|
|
Considerente privind tratamentul endoscopic al refluxului vezicoureteral la copil
Articol preluat din publicatia Medicina Moderna pentru sectiunea EMC chirurgie, luna iulie 2007. S. Ionescu*, S. Tirlea*, Roxana Bucur*, D. Nicoara* *Conf. dr. Sebastian Ionescu, Dr. S. Tarlea, Dr. Roxana Bucur, Dr. D. Nicoara, Clinica de Chirurgie Pediatrica, U.M.F. "Carol Davila", Spitalul Clinic de Urgenta pentru Copii "M.S.Curie", Bucuresti. Desi RVU este o afectiune relativ comuna, in prezent exista diferente de opinii intre urologul pediatru, nefrolog si pediatru in managementul acesteia. O alternativa sigura, simpla si eficienta este reprezentata de tratamentul endoscopic. Scopul terapiei este prevenirea pielonefritei recurente si a cicatricilor renale uterioare. In multe centre de specialitate, tratamentul conservator este preferat, interventiile antireflux fiind rezervate acelor cazurilor cu reflux sever, refractare la antibioterapie si in caz de complianta parentala indoielnica. Rezultatele otinute confirma faptul ca injectarea endoscopica subureterala a unui material adecvat ofera avantaje semnificative, comparativ cu antibioterapia profilactica pe termen lung. Rata inalta de succes, absenta complicatiilor postoperatorii, durata redusa de spitalizare, sustin acest tip de tratament, care trebuie indicat in cazurile de RVU gradele II-IV. Refluxul vezicoureteral (RVU), afectiune cu transmitere autosomal dominanta, reprezinta un fenomen patologic, care consta in pasajul retrograd, împotriva curentului, al urinii din vezica in ureter si de aici in caile excretorii superioare, avand drept consecință suferinta renala. Leonardo da Vinci a descris primul RVU, acesta fiind demonstrat experimental in 1883 si, apoi, la om in 1893. Incidenta RVU este de 0,4-8% la copii fara infectie de tract urinar (ITU), 14-35% la copii cu ITU asimptomatica si de 25-50% la pacientii cu ITU simptomatica. RVU se poate asocia cu malformatii congenitale, ca: agenezia renala, rinichi polichistic, ureterocel, megaureter, ureter ectopic, diverticuli vezicali congenitali, duplicatie ureterala, valva uretrala posterioara, ectopie testiculara, stenoza meatala, hipospadias etc. (Mc Carthy 2004). Scopul tratamentului RVU este prevenirea pielonefritei recurente si sclerozei renale ulterioare. In ultima decada, aprofundarea etiologiei acestei afectiuni si depistarea a noi metode diagnostice, au dus la introducerea unei strategii terapeutice aparte. In prezent, dispunem de 3 posibilitati de tratament: antibioterapia profilactica pe termen lung, care poate combate infectia pana la vindecarea completa in 60-70% din cazuri; chirurgia antireflux prin abord deschis, cu indicatie in RVU sever, infectii recurente, esec al tratamentului endoscopic, complianta indoielnica, cu o rata de succes de 95-98%; tratamentul endoscopic, cu avantajele pe care le vom discuta pe simplu in cele ce urmeaza. Aceasta metoda prezinta o înșiruire de avantaje demne de luat in considerare: este o procedura minim invaziva, realizeaza un remediu radical, presupune o spitalizarea de 1 zi sau se poate efectua ambulator, are urmări secundare minime si cel mai important, procent mare de vindecare. In 1981, Mathouschek a fost primul care a efectuat injectarea endoscopica de politetrafluoretilen (Teflon, PTFE) in scopul corectarii RVU la copil. Metoda a fost ulterior dezvoltata de O'Donnel si Puri, care in 1984 au raportat rezultate1e obtinute. De atunci, mii de copii cu RVU au fost tratati prin abord endoscopic, in unic prin injectare de teflon sau, ca o alternativa biodegradabila, colagen bovin (Contigen), rata de succes fiind de 70-90%. Au mai fast utilizate siliconul (Macroplastique), bioglass, polivinilalcoolul spuma si balonul de silicon, inserat de întocmai endoscopic, rezultatele pe termen lung fiind insa insuficient lamurite (Lackgren, 2000). In cazul teflonului s-au citat cazuri de migrare a acestuia in grupele ganglionare regionale si in tesutul cerebral. Se fac studii intensive pentru descoperirea si folosirea de noi elemente biocompatibile si biodegradabile, care sa favorizeze cresterea tisulara, precum: tesut adipos, muscular, condrocite autologe, acestea din urma cu rezultate clinice promitatoare (Caldamone, 2001). Un biomaterial injectabil ideal trebuie sa fie sigur pentru pacient, lipsit de efecte sistemice, sa fie usor de injectat, sa favorizeze o crestere tisulara buna, sa fie lent degradabil, non-alergenic, sa nu induca reactie de corp strain, sa nu migreze de la locul injectarii, sa nu fie cancerigen si sa aiba un concluzie curativ permanent (Chertin 2002, Haferkamp 2000, Herz 2001). In prezent, promitatoare sunt rezultatele obtinute prin întrebuințarea de Deflux, dextranomer sub forma de microsfere, cu dimensiuni cuprinse intre 80 si 250 mm , mixate intr-un gel de acid hialuronic stabilizat, structura acestuia fiind asemanatoare cu a Hea1on-ului utilizat in oftalmochirurgie, si a Synvisc-ului, utilizat ca lubrifiant intraarticular. Constituentii biodegradabili ai acestuia sunt nonalergenici si neimunogenici (Inoue, 2001), nu induc formarea de granuloame locale si nu migreaza de la locul injectarii. De asemenea, s-a constatat experimental ca masurarea ADN prin citometrie nu a evidentiat aneuploidii, iar volumul implantului a scazut cu 23% dupa 12 luni de la injectare (Stenberg, 2000). Pe statisticile publicate in SUA, in RVU de gradul II-IV, rata de succes in cazul folosirii de Deflux a fost de 70-80% (Lackgren, 2000, 2001). Contraindicatiile acestui procedeu sunt: varsta sub 12 luni, rinichi nefunctionali, infectii urinare recurente, prezenta diverticulului Hutch. Acestea nu se datoresc metodei in sine, ele fiind valabile si pentru reimplantarea ureterelor prin abord chirurgical deschis. Principiul de baza al injectarii endoscopice este îndeplinirea unui suport solid care va impiedica refluxul prin orificiul ureteral si care va imbunatati mecanismul de valva antireflux. Preoperator se recolteaza urocultura care trebuie sa fie negativa. Pentru injectarea Deflux pacientul primeste anestezie generala si se utilizeaza un cistoscop lOCh, cu vedere la 30 grade sau 0 grade. Dupa evidentierea orificiilor ureterale, se introduc 0,5-1 ml Deflux sub mucoasa vezicala, la 2 mm de orificiul ureteral, la ora 6.00 (Stenberg, 2000; Tekgul, 2000). Postoperator, Lackgren si Stenberg, recomanda efectuarea: in prima zi postoperator ecografie, la o luna postoperator ecografie, uretrocistografie mictionala si urocultura, iar la 1 an de la interventia endoscopica: ecografie, urocltura si scintigrafie renala cu Mag-3. Rezultatele obtinute de acesti chirurgi, dupa prima injectare au fost incurajatoare, vindecarea in gradele II si III de RVU, fiind de 78%, iar in stadiul IV de 59 %. Au fost exclusi din studiu pacientii cu RVU asociat cu vezica neurogena, cei tratati anterior endoscopic cu alt tip de material injectabil si cei cu reimplantare ureterala prin laparotomie. Sunt de mentionat, de asemenea, ca studiile fabricate pentru analiza costului acestui tip de tratament au demonstrat ca injectarea endoscopica si antibioterapia profilactica sunt mult mai putin costisitoare decat interventiile chirurgicale antireflux pe cale chirurgicala deschisa (Nicklasson, 1999). Acesta constituie un motiv in plus ca acest tip de tratament sa fie "oferit" tuturor copiilor cu RVU, ca întâia optiune terapeutica. Experienta personala. Cazuistica noastra, care numara pana in prezent 18 pacienti tratati endoscopic prin injectare de Deflux, cu incepere din anul 2002, confirma datele din literatura, invocate. Astfel, vindecarea RVU de gradul II si III (confirmare cistografica la 1 luna si in 6 cazuri, la 1 an postoperator) s-a obtinut intr-o proportie de 70% (10 cazuri din 15, reprezentand un numar de 15 uretere injectate). Restul de 3 pacienti (4 uretere) tratati endoscopic sufereau de RVU de gradul IV si s-au vindecat (confirmare cistografica la 6 luni postoperator) intr-o proportie de 50%. Numarul extrem de micșorat de cazuri se datoreaza - pe de o parte - lipsei substantei in Romania, pacientii procurand-o singuri, din strainatate, iar - pe de alta parte - nerecomandarii ei de catre cei implicati in ingrijirea acestor cazuri, din motive greu explicabile. [url=http://www.99poze.ro/p/aca5d4a2b6d9d786ae64a789904ef03a.jpg]  [/url]
Fig. 1 - D.G. 2 ani si 6 luni. Cistografie mictionala: A - preoperator; B - la 12 luni postoperator. [url=http://www.99poze.ro/p/3dc18dbef8016a25b90efcfa8c218db7.jpg]  [/url]
Fig. 2 - R.M. 8 ani. Cistografie mictionala: A - preoperator; B - la 1 luna postoperator. Concluzii. Metoda este simpla, eficienta, minim invaziva, asigura un procent de vindecare semnificativ, superior celui reprezentat de tratamentul chimioterapeutic, comparativ cu cel obtinut prin tehnicile aplicate pe cale chirurgicala deschisa. Tehnica implica dotarea cu echipament endoscopic comun, adaptat copilului mic, existenta materialului si un urolog pediatru care sa poata stabili atitudinea terapeutica optima si supravegherea ulterioara. Lipsa cicatricilor, spitalizarea de o zi, reprezintă factori importanti care ajută la un confort psihic cumplit de bun pentru pacienti si apartinatori, metoda fiind acceptata usor, uneori chiar solicitata de cei avizati. Raportul cost/eficienta reprezinta un alt element deloc de neglijat. Timpul de invatare a procedeului este mic, fiind deprins fara probleme de cei interesati, obisnuiti cu aspectele de endoscopie urologica pediatrica. Tehnica reprezinta o metoda consacrata in cele mai multe clinici de urologie pediatrica din lume, dand rezultate foarte bune in maini experimentate, in conditiile unei indicatii corecte si alegerii momentului operator optim. |
|||||||||||
|
_________________ DrBlajutEma@gmail.com
|
|||||||||||||
 |
 | Considerente privind tratamentul endoscopic al refluxului ve | |
|
||
|
|
|